《门诊》：近几年来，医院相继开展冠心病介入治疗，医院医师继续教育的需求日益凸显。医院开展介入治疗，在抗栓治疗方面主要误区和难点是什么？
罗助荣教授：冠心病在城市的发病率较高，增长速度也较快，与此同时，在广大乡镇、农村冠心病发病率也在逐年增加。相对城市居民而言，农村居民对自身健康 冠心病发生的关键是血栓形成，因而抗栓治疗是冠心病治疗过程中非常重要的环节。相对于其他治疗环节，抗栓治疗近几年发展的特别快，比如许多新研究发表、新药物上市及新指南更新。基于此，很有必要让广大临床医师了解并掌握最新研究进展、指南改变、药物临床应用，为更多冠心病患者谋福祉。
尽管各级医学会及各大医药企业一直致力于冠心病各治疗领域的学术推广，医院医师的教育培训却不多。目前，医院开展介入治疗依然存在很多困难，抗栓治疗方面主要体现在以下三点：1.急性心肌梗死是危及生命的急性心血管事件，其高致死率决定了临床医师对其救治的规范性、及时性要求。目前，我国部分医院已开展急性心肌梗死的救治工作。然而在心肌梗死后期的心脏康复治疗方面医院仍存在诸多问题，如心梗后诊治周期、运动康复、心理治疗及用药规范等问题，这些都缺乏规范化处理方案。2.对于心梗后没有进行再灌注治疗的患者，其抗栓治疗往往被基层医师忽视。采取单联抗血小板治疗致再发心梗的患者不胜枚举。此次继续教育活动主要针对基层医疗工作者抗栓治疗理念薄弱而开展，对于促进新观念形成和理念更新有很大裨益。3.抗栓治疗与出血风险的平衡问题。抗栓治疗的同时，如何平衡抗栓与出血风险一直是临床医师的困惑。此次会议以抗栓为主题，对抗栓治疗中出血与血栓平衡效益与风险有深入的讨论。
《门诊》：请分享贵中心冠心病介入治疗的发展历程及规范化工作经验，目前每年PCI例数有多少？在PCI术后患者抗栓治疗方面，新型抗血小板药物的临床应用情况如何？
罗助荣教授：我中心自上世纪90年代开展急性心肌梗死介入诊疗以来，积累了丰富的临床经验，把“时间就是心肌”的理念落到实处，在军区及省内率先开展了急性心肌梗死诊疗绿色通道，尽量缩短患者入院延迟。目前，绿色通道救治体系已发展为以“扁鹊飞救系统”为技术支撑的东南沿海军民联合平战结合的急性胸痛诊治体系，建立了以心血管内科为主导的胸痛中心。目前我中心PCI数量以30％的比例逐年上升，年例数已达例。
此外，我中心ACS抗栓新药的引进及临床应用一直走在前列，目前我中心新型口服抗血小板药替格瑞洛的应用例数已超过例。通常我们在患者行心脏介入手术后会组织相关医务人员讨论患者术后药物治疗方案，选择最适合患者具体情况的抗血小板药物。替格瑞洛无需经肝脏代谢即可直接发挥作用，起效迅速，因此急诊PCI我们会首选此药物。此外，替格瑞洛的抗血小板力度非常强，根据个人临床经验，如果患者是分叉病变、左主干病变、多支弥漫病变、小血管病变或者冠脉血流情况较差，使用替格瑞洛患者临床获益显著。根据血栓弹力图及P2Y12受体基因多态性检测，对氯吡格雷抵抗的患者改用替格瑞洛后，其血小板抑制率显著改善。同时，通过我中心多例病例的观察发现，使用替格瑞洛并未比氯吡格雷带来更多出血事件，虽然患者小出血事件和并发呼吸困难相对有所增高，但其发生率与PLATO研究相符，且临床上稍作处理即可解决。因此，我认为避免支架内血栓，要从强化抗栓着手，新型抗血小板药物的应用应该成为临床医师的一把利剑。
《门诊》：AHA最近公布的DAPT试验证实，延长双联抗血小板治疗疗程能进一步降低相关事件发生率，同时增加出血风险。在贵中心的临床实践中，对于双联抗血小板的疗程有何体会？
罗助荣教授：最新公布的DAPT研究结果给临床上双联抗血小板药物治疗疗程方面带来诸多启示。从研究结果来看，双联抗血小板药物疗程从12个月延长使用到30个月，患者心脑血管主要风险能进一步降低，但同时主要出血风险和肿瘤事件发生率增加。肿瘤事件增加的具体原因有待进一步研究。虽然各大指南对双联抗血小板药物的临床应用皆有明确规定，但实际临床中还需要根据患者的具体情况来甄别对待。对于依靠药物治疗的稳定型冠心病患者，双联抗血小板治疗的时间可相应缩短；对于高危的PCI患者，如左主干、多支病变的患者则应在12个月双抗后适当延长疗程。随着最新材料支架的临床应用越来越广泛，我们相信未来患者出现再狭窄和晚期血栓的可能性会进一步降低。
《门诊》：请您介绍一下我国目前AMI救治现状，贵中心作为军区总院在AMI医院相比有哪些优势？
罗助荣教授：目前我国医院所处的现状是医疗设备不足，医疗资源配置不均匀，导致医院AMI救治无力，死亡率高，再灌注时间长。我中心作为军地联合平战结合的医疗中心，医院所没有的一些优势：1.医院每天不仅配备心内科二线值班医师（要求10分钟内到达，参加院内急会诊），同时还配备介入值班医师和值班护士；绿色通道全年天、全天24h持续开放，医院住宿，接到电话后20min内到达导管室。2.医院胸痛中心整合资源，实现无缝连接，有效规划，把“急救中心－急诊室－住院处－CCU－导管室－CCU”这一传统入院流程变为“胸痛中心－导管室－CCU”简化流程，做到人未到信息先到，大大缩短“D2B”时间。3.胸痛中心不仅完成急诊PCI治疗，还可完成主动脉夹层急诊介入手术（植入带膜支架）和急性肺动脉栓塞的急诊治疗。
《门诊》：贵院胸痛中心正在测试阶段，请您介绍下胸痛中心的医疗模式。
罗助荣教授：胸痛中心（ChestPainCenter，CPC）是通过多学科及院内外急救体系在信息共享基础上的合作和流程优化，已实现了快速诊断、及时治疗、降低死亡率、改善临床预后的目的。胸痛中心及胸痛急救网的发展是趋势所向，是目前已验证的整合医学最佳胸痛治疗模式。胸痛中心的优势在于利用医疗物联网技术建立多学科、多方实时移动共享的信息化平台。医院合作建立远程ICU和移动ICU，对我国医院、边防海岛卫生所、干休医院的急危重症患者使用远程实时监护设备进行监护。将胸痛中心与周边医院连接成一个医联网，形成区域协同救治的网络。胸痛中心专家无需离开自己的工作岗位即可远程指导医院现场救治和转运救治，大大节省了时间和医疗费用，提高了工作效率和抢救成功率。目前我中心的D2B时间已由最初绿色通道的分钟缩减到现在平均70分钟。这是胸痛中心整合资源，有效合理规划的收获。以胸痛中心为核心的区域协同救治网络，已形成网络体系内患者的合理输送和分流。来我院就诊或急救转运的胸痛类患者危重患者比例大幅增加。胸痛中心做为一个急救物联网平台，不仅对胸痛患者做到了及早诊断及时救治，在成熟运作的基础上，对脑卒中、急性外伤等的紧急救治也起到了一定的作用。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年01月刊P
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