肾脏通过肾神经调节交感神经张力控制血压，部分降压药通过调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）调节血容量或影响心率。然而，在实际临床中，存在大量药物降压效果不佳、用药依从性底的患者，针对此类患者采用介入手术——经导管去肾交感神经术（RDN）术替代药物治疗高血压或许是一种全新且重要治疗高血压的手段。
RDN在探索中前进！
在RDN的发展史上，数个重要临床试验产生了巨大影响，分别是SYMPLICITYHTN-1/2/3试验以及SPYRALHTN-OFFMED关键试验。在SYMPLICITYHTN-1（以下简称HTN-1）试验随访3年期间，术后患者血压显著地持续性下降，但该试验为小样本、单臂试验。HTN-2试验是一项RCT研究，随访6个月，得到了与HTN-1试验相类似的结果，即手术组诊室血压与对照组相比显著降低，但该试验未设盲。因此，HTN-1和HTN-2试验仅仅为RDN治疗高血压带来一线希望。
然而，后续的HTN-3试验尽管达到了安全性终点，但未达到有效性终点，这给予了RDN发展以重创。该试验6个月的血压结果显示RDN组与对照组无统计学差异，但值得一提的是，该试验与既往系列试验不同的是，HTN-3试验增设了假手术组，而实际上在随访过程中，对照组的血压也出现了较大变化（RDN组-14.1mmHg，对照组-11.7mmHg），提示该试验可能存在设计上的缺陷，有重要的变量因素未被有效控制。
RDN里程碑式试验解析：SPYRALHTN-OFFMED关键试验在吸取HTN-3教训基础上，最新公布的SPYRALHTN-OFFMED研究最新结果为RDN治疗再次带来了希望。该研究在第一次筛选患者时，获得患者诊室血压值，且纳入者未服药或停用降压药物；经2周的安全性评估后，进行第二次筛选，获得了患者真实血压测量值（基线值）、24h动态血压监测值、药物测试信息；1~2周后，将纳入者分为假手术组或RDN组，每2周随访一次，目前已公布3个月的临床研究结果，未来将陆续公布6个月、12~36个月的随访结果。（图1）
图1.SPYRALHTN-OFFMED关键试验设计流程
纳入标准：患者未进行降压药物治疗或可以暂停药物治疗；诊室测量SBP处于~mmHg；诊室测量DBP≥90mmHg；24h动态血压监测平均SBP处于~mmHg。排除标准：肾脏动脉解剖结构不合适（accessoryarteriesallowed）；eGFR＜45mL/min/1.73m2；1型糖尿病或2型糖尿病的糖化血红蛋白＞8.0%；存在继发性高血压。
有效性终点：主要终点为3个月时24hSBP变化；次要终点为3个月时诊室测量SBP变化。安全性终点（1个月和3个月）：主要不良事件包括全因死亡、终末期肾病（ESRD）、明显的导致终末器官损害的栓塞事件、需要干预治疗的肾动脉穿孔或夹层、血管相关并发症、因高血压危象住院治疗。
SPYRALHTN-OFFMED关健试验主要分析两组间入组的基线数据无明显差异，但与既往系列试验相比，本次试验入组患者相对较为年轻和肥胖。（图2）
图2.患者基线特征
入组的两组患者基线血压水平无明显差异，但与既往系列试验相比，本次试验入组患者主要为轻中度高血压患者，舒张压较高（常见于较年轻高血压人群）。（图3）
图3.患者基线血压水平
手术相关参数非常重要。本次试验每位患者的平均消融次数为46.9±15.6次，与既往系列试验不同的是，本次试验不仅仅对主支血管进行了消融，还对分支血管进行了消融。平均手术时间1h。（图4）
图4.手术相关参数
1个月和3个月的安全性结果显示，不管是假手术组还是RDN组，均无手术相关的并发症。（图5）
图5.1个月和3个月的安全性结果
在药物治疗方面，试验设置了安全性排除标准，即诊室SBP＞mmHg或其它安全性原因，允许患者重新服用降压药物。结果显示：假手术组的安全性排除例数接近RDN组的2倍（16例vs.28例），间接证明了RDN的降压效果。另外，从药物的依从性来看，两组之间也无明显差异。研究表明，与假手术组患者相比，RDN组患者3个月后24h动态血压SBP净降低4.0mmHg，DBP净降低3.1mmHg；诊室血压SBP净降低6.6mmHg，DBP净降低4.4mmHg（P＜0.）；且与基线数据相比，RDN术24h的降压效果持续有效，而假手术组无明显差异。
主要研究结论试验结果证实RDN能够降低血压，即对于未进行药物治疗的血压控制不达标的患者采用RDN治疗是有效的，包括24h血压监测结果以及诊室测量的血压结果，且与假手术对照组相比具有明显差异；
RDN治疗效果可持续24h，三个月时具有显著临床意义的血压降低，且该获益独立于患者的药物依从性因素之外，即便在发生心血管事件风险最大的夜间，RDN术同样具有降压效果；
无3个月内器械或手术相关的安全性不良事件。
值得一提的是，SPYRALHTN-ONMED试验目前正处于受试者入选阶段，期待该试验研究结果早日公布。研究局限性
（1）随访时间较短，仅3个月。这主要是出于伦理原因，为了安全起见，有些患者必须重新开始用药。既往RDN相关研究显示，3个月后血压将进一步降低，期待本试验6/12/36个月后试验结果的早日公布；
（2）假手术组中具有更多的安全性排除的患者，对明确RDN的效果不利；
（3）尽管研究计划不进行任何药物治疗，但仍检测到36例患者使用降压药物的情况。不过，在排除检测到药物治疗的受试者后，试验结果仍然一致。
总结RDN作为非药物治疗高血压的全新手段，既往系列研究在试验设计、纳入人群筛选、手术方法等诸多方面不断优化，也使得RDN的获益人群更加明确。相信随着越来越多临床研究结果的发布，RDN也将积累更多的循证证据，为广大高血压患者的诊疗提供更为安全有效的全新选择。
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