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病历回顾
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一位72岁男性患者，既往无心脏病史，因严重胸膜型胸痛就诊于急诊。肺部体检无明显异常，实验室检查值在正常范围，采集了心电图。考虑有肺动脉栓塞的可能，进行了肺动脉造影，未见明显异常。为行进一步检查而住院。
心电图提示什么？
基于心电图改变，需要进一步评估吗？
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参考解析
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▲配图出错，分析对应上面第一份心电图。诊断结果：
正常窦性心律，Ⅰ度房室阻滞，右束支阻滞，陈旧性下壁心肌梗死，左右手导联反接。
分析意见：节律规则，心率96次/分。每个QRS波群前均有1个P波，PR间期固定（0.28s）。P波在Ⅱ、aVF和V4~V6导联向上，但在Ⅰ、aVL导联向下(^)、aVR导联向上。这是一种不常见的P波电轴改变，提示可能存在异位心房激动灶或左右手导联反接。
QRS时限增宽至0.16s，形态呈右束支阻滞型[V1导联呈RSR′型（←），V5~V6导联终末S波增宽（→）]。但是，Ⅰ导联QRS波形态很奇怪，表现为深QS波，终末呈宽R波(↓)。胸前导联呈右束支阻滞形态，所以肢体导联改变为左右手导联反接所致。
如果导联位置正确，Ⅰ导联应该为正常的R波和宽的终末S波，aVR导联也应该有正常的Q波。导联反接也解释了Ⅰ导联的负向P波和aVR导联的正向P波。心电轴不确定，在-90°~-°（QRS波在Ⅰ、aVF导联向下）。
但是，因为有导联反接存在，QRS波在Ⅰ导联不是负向，而且在Ⅱ、aVF导联呈QS型，这是陈旧性下壁心肌梗死的特征。这也解释了其心电图为什么看起来像电轴左偏或左前分支阻滞（如果不考虑Ⅰ导联，Ⅱ、aVF导联QRS波向下）。
因此，此患者的不确定电轴并不意味着传导异常，而是左右导联手反接和陈旧性下壁心肌梗死所致，不存在分支或其他传导异常。左右手导联反接应该通过重新正确连接导联采集心电图证实，而不应进行其他检查。QT/QTc(/ms)间期延长，但考虑QRS延长因素后则正常（/ms）。
左右手导联反接通常影响Ⅰ、aVL（P波、QRS波和T波均向下）和aVR导联（P波、QRS波和T波均向上）。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常不受影响。
有些老师，第一眼怀疑是右位心，两者有几份相像，但右位心有其经典的特征：如肢体导联I、AVRP波形态，及胸导联QRS波形变化关系等。以下，是一份右位心心电图。
▲正常接法
▲左右手、胸导联镜像反接
今日读图
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患者男，48岁，图为其手术前常规检查心电图
参考诊断，明日送上
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