很多人都知道心梗、脑梗，但是对肺栓塞了解甚微。医生们把肺栓塞称为‘沉默的杀手’，它真正叫杀人于无形，常常是因为病人一个起身，就倒地死亡。肺栓塞发病率很高，美国每年有新发肺栓塞患者90万人，欧洲每年新发的肺栓塞大概有万人。另外，2个大宗的尸检报告显示，在所有进行尸检的患者中，有1/4是生前没有诊断为肺栓塞，但是尸检的时候发现有肺栓塞。在我国，尸检报告肺栓塞有7%～11%的发病率。但实际上在临床中诊断的要少很多。也就是说，肺栓塞在诊疗过程中，被漏诊、误诊的病例比较多。
肺栓塞高漏诊、误诊的原因
医生、患者不够重视 医生、患者的重视度不够是导致高漏诊、误诊的主要原因。比如，心肌梗死患者往往出现明显的胸前区疼痛、胸前区的压榨感，医生，特别是心血管医生遇到有此症状的患者几乎都会考虑有冠心病的可能。但是由于肺栓塞临床表现谱广，而且症状往往不典型，因此常常出现漏诊或误诊。
症状不典型 肺栓塞疾病谱广，症状不特异。①呼吸困难：呼吸困难就像发热，可以是很多原因引起的；②胸痛：肺栓塞有1/2的患者有胸痛，但胸痛的部位与栓塞的部位又不一样，所以医生不容易想到；③咳嗽：咳嗽也是很广泛的患者反应，所以没有特异性；④咯血：支气管扩张、肿瘤、结核等都可以发生咯血，所以不容易分辨；⑤不明原因的晕厥。体征不特异 肺栓塞体征只有一个下肢静脉血栓是比较特异的。下肢可出现疼痛肿胀，检查发现血栓，很容易就想到肺栓塞，这个体征是比较特异的，但是其出现率＜25%。肺栓塞最常见的体征呼吸困难、呼吸频率增加，没有特异性；其次是心率增快，也可由很多原因引起；其他的如色素沉着、静脉曲张等等，也都没有一个很特异的。由于肺栓塞症状、体征表现没有特异性，加之肺栓塞和其他疾病很容易交织在一起，这是导致漏诊和误诊率比较高的原因之一。肺栓塞常伴发其他疾病 肺栓塞往往伴随着一个即发或者伴发的病，如创伤骨折，大家都把注意力集中在创伤骨折的部位、手术等，结果没想到肺栓塞。
下面就来分享一例以“急腹症”主要表现的肺栓塞病例“肺栓塞”病例分享患者，男，62岁，以“间断腹痛半月余”为主诉入院。半月余前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为著，呈间断性，进食后加重，无他处放射，伴腹胀、停止排气、排便，无恶心、呕吐、反酸、烧心，无发热、咳嗽咳痰、胸闷、心悸，医院诊治，查腹部CT示：1.双肾及左侧输尿管感染；2.轻度脂肪肝，肝内小囊肿？肝内钙化灶，建议结合超声；3.胆囊炎？4.直肠壁增厚，必要时结合内镜；5.肺底炎症，胸膜增厚。肠镜示：慢性结肠炎。考虑“肠梗阻”，给予“胃肠减压、护胃、补液”等对症治疗，效果不佳。为进一步诊治来我院，门诊以“急腹症：肠梗阻？”收入消化内科。
既往史：类风湿关节炎”10余年。无高血压、心脏疾病病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史。
个人史及家族史无特殊。
入院后完善相关检查，血常规，粪常规，电解质，肝肾功，甲状腺功能，血肿瘤标志物等相关检查未见异常。C反应蛋白56.32mg/L;血沉18mm/h;凝血功能示：PT：纤维蛋白原5.22g/L;D-二聚体8.mg/L;纤维蛋白原降解产物87.30mg/L；尿常规：酮体+/-;腹部增强CT示：1.左肾盂及输尿管中上段壁增厚，左肾周脂肪囊条絮状影，考虑炎性改变；2.左输尿管下段（跨髂血管处）腔内轻度强化软组织影，占位？炎性病变？3.左肾及左输尿管中上段积水；4.右肾上腺小结节，小腺瘤？5.脂肪肝，肝右叶小钙化灶，肝小囊肿；6.两肺底炎症，两侧局限性胸膜增厚；7.左下肺动脉内充盈缺损，肺动脉栓子形成？建议肺动脉CTA扫描。其肺底血管表现如下图：
经我科会诊后考虑肺栓塞，建议急查CTPA，结果显示：
CTPA显示双肺多发肺栓塞，遂于.8.5转入我科，急查动脉血气分析示：酸碱度7.40;CO2分压42.20mmHg;氧分压86.10mmHg;总血红蛋白.00g/L;氧饱和度96.50%;血常规示：白细胞3.40*10^9/L;红细胞4.69*10^12/L;血红蛋白.0g/L;血小板*10^9/L;中性粒细胞%65.8%;凝血功能示：纤维蛋白原4.55g/L;凝血酶时间14.70S;D-二聚体3.mg/L;纤维蛋白原降解产物29.62mg/L;电解质、心肌标志物未见明显异常。结合症状、体征、辅助检查，肺栓塞诊断明确，心电图及心脏损伤标志物、心脏超声未见明确右心功能受损，且患者具体发病时间不明，按腹部症状推算已超过2周，目前无急诊溶栓指征，积极给予“低分子肝素、华法林”抗凝治疗及营养心肌、改善循环类药物治疗。并积极完善下肢静脉超声、风湿免疫、易栓症等检查，查找肺栓塞原因。风湿免疫未见明显异常，易栓全套：D-二聚体1.mg/L;蛋白S活性.60%;VIII因子活性.70%;XII因子活性47.70%;VWF活性.00%;纤维蛋白原降解产物12.03mg/L；下肢静脉超声示双下肢肌间静脉血栓形成，嘱患者卧床制动，避免下床活动，保持大小便通畅，避免情绪激动。
经积极抗凝治疗2周，患者症状明显好转，复查肺动脉CTA，结果显示：
患者既往“类风湿关节炎”10余年，手指、脚趾关节变形，有晨僵现象。请风湿免疫科会诊后完善类风湿关节炎其他抗体（MCV、CCP、AKA、APF、RA33），HLA-B27及抗磷脂抗体，双手正位片，骨盆正位片（共2个部位），结果无明显异常，现关节疼痛不严重，暂不用药。腹部CT示：左输尿管下段（跨髂血管处）腔内轻度强化软组织影，占位？彩超示：左侧输尿管上段扩张并左肾积水。请泌尿外科会诊建议完善泌尿系CT检查，考虑患者目前肺多发栓塞，病情不稳定，与家属沟通后暂缓检查。继续抗凝治疗，动态监测血凝，目前口服华法林1.75片*3mg/片，INR2.73，给予带药出院，院外继续监测凝血功能，调节华法林计量，控制INR维持在2-3。
出院诊断：1.双肺多发肺栓塞
2.双下肢肌间静脉血栓形成
3.类风湿关节炎
4.左侧输尿管上段扩张并左肾积水
病例讨论肺栓塞诊断三部曲：
肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。
胸痛、呼吸困难、咯血“三联征”是肺梗死的典型表现，但临床工作中很少遇到，绝大多数PTE乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。症状：取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病，缺乏特异性。体征：主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加、心率加快、血压下降及紫绀。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。
疑诊肺栓塞的常用检查方法：1.动脉血气分析：可表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大及呼吸性碱中毒。40%可正常。
2.血浆D-二聚体：阴性预测价值高，水平正常多可排出急性肺栓塞和DVT。
3.心电图：SIQⅢTⅢ(即I导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)。
4.心脏超声：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。
5.胸部X线片：肺纹理稀疏、肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或截断征，楔形肺不张等。缺乏特异性，有助于排他。
6.CT肺动脉造影：无创、扫描速度快，图像清晰，可直观判读肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位和范围。是诊断PE的重要无创检查技术，敏感度83%，特异度78-%。对亚段及亚段以下肺动脉内血栓敏感度较差。
7.肺动脉造影：“金标准”，有创，无法临床普及。
8.下肢静脉检查：PTE和DVT被认为是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。对可疑PE的患者应监测有无下肢DVT形成，可选择下肢静脉超声及下肢静脉造影检查。
9.易栓症筛查：对以下情况的患者建议接受易栓症筛查：①发病年龄较轻（50岁）；②有明确的VTE家族史；③复发性VTE；④少见部位（如下腔静脉、脑肝肾静脉等）的VTE；⑤无诱因VTE；⑥复发性不良妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）；⑦抗凝蛋白酶缺陷的筛查等。
肺栓塞诊断、治疗流程图：急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性，常规检查如胸片、心电图、动脉血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，医院尚不具备检查条件。推荐对急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后选择检查手段明确诊断。
只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞；如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。其诊断流程分别为：
治疗方案应根据病情严重程度而定，必须迅速准确地对患者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略。
讨论与思考该患者临床症状缺乏特异性，以腹部症状入院，入院后检查意外发现肺血管病变而诊断，且为双肺多发肺栓塞，根据指南进行危险分层，该患者无休克及持续性低血压等血流动力学异常，属于非高危急性肺栓塞，且心电图、心脏超声、心肌损伤标志物无右心形态及功能异常，无溶栓指征，仅给予抗凝治疗。患者症状及影像检查均明显好转。在临床工作中，遵循指南意见可改善预后，降低医疗风险。
关于VTE抗凝治疗的时限，国内外目前尚无统一的规范。抗凝疗程不够有可能导致VTE的高复发率，而长期抗凝会带来相关并发症，同时也给患者造成一定的医疗负担。因此，找到其中的平衡点就成为问题的关键。综合国内外指南推荐，可将DVT的发生分为５种情况，抗凝的疗程也随之不同：（１）继发于外科手术或一过性因素，推荐抗凝３个月；（２）首次发生DVT危险因素不明的患者，先给予３个月的抗凝治疗，疗程结束后评估患者抗凝获益风险比，决定是否继续抗凝；（３）伴随活动性肿瘤首次发生DVT的患者，建议长期抗凝；（４）具有血栓形成的原发性危险因素（如抗凝血酶缺乏、蛋白Ｃ或Ｓ缺乏、凝血酶原基因突变等）的首次发生DVT患者，建议长期抗凝治疗；（５）反复多次发生DVT患者，建议长期抗凝；（６）当完成预计抗凝疗程时，医生需根据风险／收益比，重新评估，决定是否需要继续抗凝。
