女，58岁
主诉：突发活动后喘憋1个月，于08-13入住我院急诊ICU
现病史：
患者1个月前体力活动后（给果树套袋）出现喘憋，以活动后为主，无咳嗽咳痰，无发热，无晕厥，无胸痛，于发病后2周（08-01）医院，查血常规、D-二聚体正常，胸部CT平扫示右肺炎，右肺动脉干内稍高密度影。给予口服药物治疗（具体不详）。患者喘憋无缓解，并逐渐出现右侧胸痛，8月4日就诊于呼吸科门诊，再次完善血常规、D-二聚体正常。8-11CTPA示右肺主干肺栓塞，遂就诊于我科。
既往史：否认慢性病病史。无外伤史，无手术史。
查体：体温：36.0℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：99/64mmHg
咽部无充血，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，心率70次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，心界不大。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。无杵状指趾。
急查血气（吸氧3L/min）：pH7.42，pCOmmHg，pOmmHg，HCO3-22.1mmol/L，BE(B)-1.9mmol/L，SO2c97%；
ECG:胸前导联T波低平
UCG：三尖瓣少量反流，PASP40mmHg
血常规：WBC7.76×10^9/L，NE77.2%，HGBg/L，PLT×10^9/L；
生化21：（-）；
DIC全项：D-Dimerng/mL；
心肌损伤标志物：（-）；
胸部CT平扫（08-01）
右肺上叶及中叶少许炎症改变，左肺下叶慢性炎症改变，右肺动脉干内稍高密度影，肝脏内多发小囊肿可能，左侧胸闷局限性稍增厚
CTPA（08-11）
右肺主干肺栓塞，右肺中叶、上叶后段肺动脉未见显影，完全堵塞可能。右肺多发渗出，不除外与肺栓塞相关，请随诊。左肺下叶陈旧性病变可能。
病例特点：
1/起病急，于体力劳动中突发喘憋，伴右胸痛
2/血气分析提示：代偿性呼吸性碱中毒+平卧位氧合指数较同龄人降低（mmHgvsmmHg）
3/D-dimer正常
4/UCG：轻度肺动脉高压
5/胸部CT平扫+CTPA提示：肺栓塞，陈旧栓子
初步诊断：
右肺动脉主干栓塞（陈旧性、血栓性）
同时不能排除肺动脉原位血栓形成？肺动脉内肿瘤？其它类型栓子栓塞？
急诊处理：
1/Wells及Geneva急性肺栓塞可能性评分均提示低度肺栓塞可能性+D-dimer阴性，结合UCG表现为中低危患者，且患者发病已1月余，选择低分子肝素抗凝治疗。
2/D-dimer阴性原因分析：
发病1月余，栓子机化，不再激活纤溶；
患者存在纤溶酶原激活物抑制物，或其它原因所致的纤溶功能缺陷
结合患者无其它特异性表现，基本排除栓子为菌栓，肿瘤，寄生虫（卵），或其它外源性异物的可能性。
3/易患因素分析：（未见明确易患因素）
4/启动多学科协作诊疗：血管科+心外科+介入科
1/患者血栓已机化，但无再通，致远端肺动脉无灌注，拟由心外科行肺动脉内膜剥脱术。
2/患者无明确易患因素，应考虑终身抗凝。
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