有段时间，媒体上关于北京的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。这位教授是因为在住院期间出现了下肢深静脉血栓，血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世的。由于病情的特殊性和医学的局限性，现实中这种悲剧还可能在一次又一次重演。这种情况常常是在住院期间突然发生的，又与原发病毫无关系，所以让患者和家属实在难以承受，医院、对当事医生和护士也都是恶梦。每一次悲剧的发生都给医务人员敲响了一次警钟，一定要重视下肢深静脉血栓的防治。
所谓下肢深静脉血栓形成DVT（deepvenousthrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。
在发病时间的判断上，常常会延迟。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才表现出下肢肿胀。一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成，医学上称为Homan征。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故。同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。但是，B超对于小腿静脉血栓容易忽略，另外对于髂静脉或腔静脉血栓诊断率很低，因肠道气体的原因。所以，临床上高度怀疑静脉血栓，而B超报告没有显示血栓的话，并不代表可以排除血栓。必要时可以采用髂静脉造影或者髂静脉CT。
一旦临床上怀疑血栓，必须第一时间尽早抽血做血浆D2聚体测定！否则失去检查意义。D2聚体指标升高并不能完全诊断静脉血栓，而指标阴性却可以排除急性静脉血栓。很多情况下D2聚体指标可以升高：急性深静脉血栓、肺栓塞、溶栓过程中、心肌梗塞、脑梗死、重症肝炎、手术、肿瘤、肾脏疾病、器官移植排斥反应、感染及组织坏死等均可导致D2聚体升高。但是，陈旧性血栓形成时并不升高。
关于溶栓的问题，一直存有争议。在我国，许多人听到“溶栓”这个很有诱惑的字眼，就抱有很大的期望。其实，“溶栓”两字更多的是指药物的机理而非必然的治疗结果。最新的国际ACCP血栓治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗。
只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案，其应用的技巧不同也会造成结果不同。规范的抗凝治疗有以下几个要点：（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。（2）等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。（3）调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最佳。（4）抗凝治疗的时间在3~6个月。（5）每次调整华法林剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。(6)影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。（7）使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。（8）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症（又称HIT）。对于DVT合并癌症的患者ACCP（美国胸科医生协会）权威抗栓指南推荐应用低分子肝素治疗至少3～6个月。如果病人近期有手术史、脑血管意外以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险或已经发生肺栓塞，应该植入腔静脉滤器。
对于错过了最佳治疗时间的患者，首先还是要明确血栓的部位和范围、有无肺栓塞、有无髂静脉血栓。治疗上仍然以规范抗凝治疗为主。随着侧枝静脉的开放，大部分病人的肿胀会得到缓解，即便血栓会长期存在于深静脉。后续治疗的重点是预防静脉血栓后遗症（一般在两年后出现）和复发新的血栓（新鲜血栓容易脱落）。一般以穿弹力袜为主。弹力袜主要功能是加强小腿肌肉泵作用，因此只需膝下型，压力在20mmHg左右即可。一般股静脉血栓的再通率较高，而髂静脉的再通率极低。因此，了解髂静脉有无血栓可以预测以后的结果。
不规范治疗有可能会造成哪些后果？一是以辅助的药物治疗替代抗凝药物（肝素和华法林）。这种情况容易导致新鲜血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。二是抗凝药物剂量和时间不足（INR未达标、抗凝时间小于3个月），导致效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症。三是抗凝药物剂量过大（INR超标），或是过度采用溶栓药物，造成大出血。四是只对腿部的静脉做B超，忽略了髂静脉CT和肺动脉CT，使得部分病人错过预防肺栓塞的机会，丧失生命。
神经外科与神经内科的重症患者，由于长时间卧床、肢体瘫痪、反复的静脉穿刺、输液置管等因素，容易发生下肢深静脉血栓。血栓如果脱落，就可能发生急性肺梗塞，造成严重的意外情况。因此，脑科的医生和护士应该加强对下肢深静脉血栓的认识，在做好预防同时，要做到早发现、早诊断，规范治疗。
资料来源：医院神经外科
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