成医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。《一“孔”之见》是“心在线”与孔医生合作的脱口秀专栏，我们将与您相约隔周周三。欢迎把您的“听后感”留言给我们，帮助我们把这档节目做到临床医生的心坎儿里。
本期导读心源性栓塞（cardiacsourcesofembolism）指心源性栓子或者静脉系统栓子通过心脏血液循环，造成周围器官栓塞。超声心动图在心源性栓塞的筛查中发挥着至关重要的作用，本期节目，“孔较瘦”和大家一起探讨心源性栓塞常见疾病的超声评估。
知识点小结病理及病理生理心源性栓塞的栓子包括心内血栓、肿瘤、赘生物或大血管斑块，此类栓子多来自左心系统，最常见的心源性栓塞系心内血栓脱落所致，此类患者多伴有心房颤动、风湿性二尖瓣狭窄、冠心病室壁瘤形成等。与此相对的是逆行栓塞或矛盾栓塞，即右心或静脉系统栓子通过房间交通进入左心系统导致栓塞。除原发病临床表现外，心源性栓塞的病理生理改变与外周动脉栓塞的部位和程度密切相关，如微小栓子脱落可导致短暂性脑缺血发作，而较大的栓子可引起脑梗死、肠系膜梗死、下肢坏疽等严重并发症。
超声心动图检查（一）评估栓塞风险患者多有基础心脏病，左心房内血栓形成者，多因风湿性二尖瓣狭窄致心房血流淤滞；左心室血栓则见于心梗后室壁瘤形成或顽固性心力衰竭及心肌病患者。感染性心内膜炎伴赘生物形成时，赘生物脱落可导致肾脏及下肢等部位的脓肿。人工瓣膜置换术后的患者，机械瓣较生物瓣发生心内血栓及心源性栓塞的风险高数倍。长期卧床的患者若伴有卵圆孔未闭，则发生逆行栓塞的风险明显上升，建议行右心声学造影检查，排除有无心房水平右向左分流存在。不同疾病患者心源性栓塞的风险不同（表1）。表1.不同疾病患者出现心源性栓塞的风险对比
（二）寻找栓子来源1.左心房血栓/肿瘤由于二尖瓣狭窄，左心房内血流淤滞、流速减慢，容易发生心房及心耳附壁血栓。部分患者虽无确切血栓证据，但左心房内可出现自发显影，即烟雾状的回声，目前学者多认为系左房内血栓形成的前期阶段。部分患者左心耳显示欠佳，可借助于经食管超声心动图以明确诊断。二尖瓣狭窄患者左心房内血栓形成。
经食管超声示左心房内巨大血栓形成。
经食管实时三维超声示左心房内活动性球形血栓（箭头）。
黏液瘤是左心房内最常见的肿瘤，多附着于房间隔中下份，呈分叶状，可随心脏舒缩活动往返于二尖瓣口上下。黏液瘤质地松软，部分肿瘤组织脱落后可导致周围循环栓塞。2.左心室血栓/肿瘤心肌梗死若伴有室壁瘤形成，由于局部心肌收缩力减弱及血流减缓等原因，可形成附壁血栓。慢性心衰终末期的患者可因心肌收缩力减弱及心室内血流淤滞导致血栓形成，因此这类患者多需要服用阿司匹林甚至华法林进行抗凝治疗。对于有心肌梗死病史及射血分数明显降低的患者，应注意观察左心室心尖部。另外，嗜酸性粒细胞增多的患者也可能出现左心室心内膜下附壁血栓，即勒夫勒心内膜炎(Loefflerendocarditis)，在嗜酸性粒细胞水平恢复正常后，附壁血栓可自行消失。发生于左心室的肿瘤极为少见，其中最常见的是横纹肌瘤。由于肿瘤起源于心肌，不易造成栓塞。
心肌梗死后左心室心尖部室壁瘤及血栓形成（绿色标识）。
嗜酸性粒细胞心内膜炎患者的左心室附壁血栓（黄色箭头）。
3.心脏瓣膜赘生物/肿瘤心脏瓣膜赘生物可分为感染性、非感染性两类。前者系感染性心内膜炎瓣膜损毁、细菌滋生所致，此类赘生物多含有大量病原菌，故脱落后可导致周围栓塞及脓肿形成；后者主要指风湿性心脏病的瓣膜白色血栓，此类赘生物多由血小板聚集所致，附着相对牢固，但仍有脱落栓塞外周血管的风险。心脏瓣膜肿瘤较其它心脏肿瘤更为少见，据报道其病理类型以瓣膜乳头状瘤、错构瘤、海绵状血管瘤多见。目前临床及影像对于此类疾病认识较少，诊断有一定困难。
经食管实时三维超声示主动脉瓣赘生物形成（箭头所示）。
4.逆行/矛盾栓塞对于不伴有冠状动脉粥样硬化或其高危因素的年轻患者，在出现缺血性脑卒中时，应首先想到心源性栓塞的可能。其中逆行/矛盾栓塞是常见原因。经食管超声大动脉短轴切面（图A）见一条索状回声通过卵圆孔由右心房进入左心房，术中（图B）见条索状物为血栓（箭头）。
5.主动脉不稳定斑块冠状动脉粥样硬化可导致心绞痛、心肌梗死，而主动脉的粥样硬化及斑块形成，可以导致栓子脱落而造成周围动脉栓塞。这一病理过程，在心脏外科体外循环的主动脉插管中尤为致命。患者常在术中出现脑卒中，但因受全麻状态影响，常不能得到及时有效的处理。此类患者应加强术中大血管的超声检测。
胸主动脉内斑块及血栓的超声表现。
6.植入性心脏装置术中并发症随着介入心脏病学的发展，结构性心脏病的介入治疗日趋成熟，然而，随之而来的是各种手术并发症的出现，各种植入性心脏装置的脱落便是其中之一。由于左心系统的压力高于右心系统，一旦出现植入性医疗装置的脱落（房缺封堵伞等），大部分进入右心系统，导致肺动脉栓塞，然而体循环栓塞并非罕见。目前经心导管二尖瓣夹闭术（mitralclips）及经心导管主动脉瓣置入术（TAVI）的开展如火如荼，其最常见的并发症之一是术中导致的斑块脱落。因此，对于接受器械植入的患者，在超声评估及监测期间，尤其需要注意评估瓣膜及主动脉的粥样硬化。（三）区分常见伪像临床实践中，患者正常或变异的解剖结构可被误诊为心内血栓或占位，从而导致不恰当的临床干预，因此正确区分此类超声伪像是减少误诊的关键。1.欧氏瓣欧氏瓣（EV）又称下腔静脉瓣，主要在胎儿时期将来自上腔静脉的血直接引流通过卵圆孔。EV可能被误诊为右心房内血栓，剑突下及经食管中段双房心切面可见EV起源于右心房和下腔静脉结合部。经食管超声示欧氏瓣（EV）起源于下腔静脉开口处。
2.右心房界嵴界嵴（cristaterminalls）起源于右心房和上腔静脉结合部，斜向下腔静脉，是心耳和心房的分隔结构。超声检查时可能被误诊为右心房肿瘤或血栓。双腔静脉行经食管三维超声有助于鉴别。
右心房界嵴的解剖实物图（图A）及实时三维超声表现（图B）。
3.肺静脉嵴肺静脉嵴也称左心房界嵴，是左心耳与左肺静脉间突起的肌肉嵴，这个突起常因认识不足而被误诊为血栓，即使在经食管超声检查中也存在被误诊的可能。该结构的特征是缺乏活动性且位置固定。食管中段左心两腔心切面最容易显示此结构。经食管左心两腔切面示左心耳外“棉签征”（黄色标识）为肺静脉嵴。
4.房间隔脂肪瘤样肥厚房间隔脂肪瘤样肥厚常被误认是黏液瘤。食管中段四腔心或双心房切面，脂肪瘤样肥厚呈“哑铃”形，主要由于房间隔脂肪浸润所致，一般无病理意义。但若此类患者同时合并房间隔缺损需要进行介入封堵术时，厚薄不均的房间隔可能造成封堵伞贴合不紧密。《英国医学杂志》（BMJ）曾有将此类患者误诊为心脏肿瘤而进行外科手术的案例报道。若超声鉴别困难，建议行磁共振或心内膜活检以明确诊断。房间隔脂肪浸润的超声表现，本例患者合并房间隔缺损（ASD）。
磁共振成像有助于鉴别房间隔脂肪浸润（箭头）与心脏肿瘤。
5.调节束右室调节束是连于右心室游离壁和室间隔的肌性组织，可能被误诊为右心室肿块。应变换切面多角度观察，以免误诊。治疗与监测心源性栓塞应以提高认识、积极预防为主。
对于心房颤动或风湿性心脏病患者，除进行射频消融及瓣膜置换外，还可以通过心导管封堵左心耳。研究显示，使用经皮左心耳封堵器可长期预防脑卒中及短暂性脑缺血发作，目前这一技术主要针对华法林不适宜的非瓣膜性房颤人群。要将导管正确放入左心耳内，需要一定的技巧和对空间位置的判断，单靠X光指导有时不能很好地确定导管的位置，或者需要较长的操作时间。通过经食管超声可以确定导管在左心房的位置，指导封堵器导管正确进入左心耳。
封堵器（A）及左心耳封堵术后即刻超声评估（B）。
左心室血栓多继发于心肌梗死后有室壁瘤形成的患者，对于此类患者，除进行常规抗凝及抗血小板聚集外，还可以进行室壁瘤切除。单支冠状动脉病变造成的单发性、中等大小室壁瘤的手术切除效果最理想。
室壁瘤形成（图A）及其外科切除术中图（图B）。
术前超声评估应观察室壁瘤大小、数目，同时全面评估患者心功能状态，防止术后发生低心排综合征。术中经食管超声检测重点在心功能、容量负荷评估及判断有无新出现的心包积液等。术后仍需要继续监测患者容量负荷情况，正确判断血容量及心功能状态。若患者出现低心排综合征，药物治疗无效时，可在超声检测下积极安置主动脉内球囊反搏。讲者简介
孔令秋医生
医学硕士，成医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJCaseReports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。
来源：心在线
