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主任医师，医院心血管病研究所所长...
急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）已成为我国常见心血管疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。在最近的几十年中，相对于严重心脑血管疾病的现代治疗策略，如急性心肌梗死和脑卒中，PE的治疗策略和治疗结局仍然没有太大改变。尽管各国指南相继更新，新的治疗策略和治疗手段正在不断探讨中，但临床实践中仍然存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范等问题。尽管病死率高，许多高危和中高危PE患者，仍然能从规范的治疗中获益，如积极的强化治疗措施,经导管介入治疗（血栓捣碎、血栓抽吸和低剂量局部溶栓）和外科栓子清除术等。
一、建立PERT，开辟肺栓塞治疗绿色通道医院建立的胸痛中心一样，成立一个管理ST段抬高心肌梗死（ST－segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）的团队，能够更科学更有效地管理病人，提高规范化治疗水平，减少并发症，降低死亡率。随着国际上肺栓塞的救治理念、技术与临床研究不断推陈出新，为提高PE的救治水平，规范化管理PE也需要建立一个多学科专家组成的团队（pulmonaryembolismresponseteams，PERT），美国学者KennethRosenfield教授于年发起成立了肺栓塞救治团队联盟，旨在指导PERT团队的建设与发展，提高严重肺栓塞的诊断与治疗水平。 一个PERT的建立需要包括以下各方面训练有素的专家：血管医学、呼吸急诊医学、急救护理、药学、介入心脏病学、放射科、核医学科、超声科、血液科、血管外科和心胸外科。通过跨学科的交流协作、互补融合，共同探讨肺栓塞救治体系，实现PERT工作组“快速反应、联合行动、正确决策”的救治目标。 治疗决策的制定需要了解所有治疗方法的风险和获益，PERT的职责是及时评估每一个病例，全面检查，审阅所有可得到的临床资料，认真讨论分析，制定一个最佳治疗方案。在某些高危PE患者，病情恶化迅速，是决定给予静脉溶栓，还是直接送导管室接受介入治疗，或是接受外科血栓清除手术，需要迅速由有经验的PERT成员来决定。 PERT团队管理的关键是能够迅速激活整个团队，要制定有效的诊断处理流程（见图1）。必须有一个可以方便进入的在线系统，方便所有成员调阅所有相关医疗信息，包括CT、超声心动图、心电图和实验室数据。应该尽量利用现有系统，如医院电子病历系统、影像系统、虚拟会议室、胸痛中心或急性卒中应急系统。此外，应该有一个合适的区域，以便能更好地管理高危和中高危PE患者。这个区域的定义是能够方便各专业团队医生参与PE患者管理。一个有血管外科或心胸外科专家、心血管病专家和急救护理专家共同组成的心血管病重症监护病房是一个理想的选择。 根据胸痛中心的管理经验，最好能够在国家层面上成立PERT联盟，在联盟的平台上，各参与单位可以分享各自的管理经验，规范管理措施。可以组织进行多中心注册登记研究及大规模随机临床研究，以期得到更充分的循证医学证据支持新的治疗方法，如评价介入治疗措施对高危PE患者的治疗意义。 年5月，医院PERT主办的美国国家PERT联盟启动会议在波士顿举行，大约有40家医院参加了这个联盟。它的一个重要行动是呼吁收集和共享PE患者的资料。鼓励PERT专家们建立审查委员会制度，批准志同道合的机构间共享数据库资源，以便于进一步促进PE病人的管理，总结更好的治疗方案和更丰富的临床实践的经验。
二、PERT决策PE诊治策略除非有禁忌证，当怀疑PE时，在进行其他检查之前，应尽快启动抗凝治疗，静脉注射普通肝素是一个很好的初始选择。PE确诊后，需要进行危险分层和PESI评分，PERT能够帮助临床医生对每一个病人做危险分层和选择最佳治疗策略。低危患者不需要启动PERT，可以只接受抗凝治疗。仅有高危PE患者需要考虑介入治疗或外科栓子清除术。当PERT启动，团队成员要进行会诊，全面查阅病人的所有相关医学资料，包括现病史、血流动力学不稳定的症状和体征、生命体征、CT、超声心动图和实验室检查，团队成员要充分讨论溶栓治疗、介入治疗和外科血栓清除术的适应证和禁忌证，遴选出最佳治疗方案（见图2）。
三、PE治疗进展（一）介入治疗 介入治疗的目的是迅速解除肺动脉阻塞障碍，恢复肺循环血流，提高心输出量和逆转血流动力学不稳定。经导管介入治疗（catheter－directedtherapies，CDT）包括血栓捣碎、血栓抽吸和低剂量局部溶栓。对于病情不稳定的患者，或者有溶栓禁忌证，需要立即进行介入治疗，机械性捣碎血栓、血栓抽吸的方法都可以尝试。美国AHA/ACC将基于导管的介入治疗写入PE指南，但由于缺乏随机临床研究的证据支持，作为先进的治疗方法，其推荐级别有限。 1.血栓捣碎 PE的血栓捣碎和抽吸有助于大面积PE患者稳定病情，特别是当全身溶栓有禁忌证或溶栓失败时，这些技术已经有一些成功的经验。通过在肺动脉栓塞部位旋转猪尾导管，血栓能够被捣碎，其目的是在主要的肺动脉分支部分减轻阻塞，减少右心室负担。单独捣碎血栓可引起远端栓塞并可能恶化远端分支阻塞。因此，血栓捣碎通常与小剂量溶栓剂局部输注联合使用，例如：4－10mgrt－PA同时输注，或者通过保留在原处的导管先输注药物，随之进行血栓抽吸，能够降低栓塞进一步恶化的风险。血栓捣碎也可以通过血管成形术球囊膨胀来完成，小心地保持大血管膨胀，并选择一个小于动脉直径的球囊，通过一个普通指引导管进行操作，在选择球囊导管前，需注意判定远端动脉的大小。 2.经皮机械性血栓清除方法 经皮机械血栓清除术（percutaneousmechanicalthrombolysis，PMT）是利用不同设备和物理方法，利用经皮介入的途径分解和清除血栓的技术总称，近年来发展迅速，弥补了既往传统治疗方法的不足。 3.导管内溶栓：导管指引溶栓治疗（catheter－directedfibrinolysis，CDF）是介入治疗最常见和最简单的方法，是通过放置在阻塞肺动脉处的导管，在局部缓慢注入溶栓剂。CDF最适合于大多数稳定的患者，或者虽然血栓的解决需要几个小时，但血流动力学能保持稳定的患者。 全剂量的全身性溶栓有助于高危PE患者的病情稳定及降低肺动脉压力，但代价是增加了全身出血风险，在接近或进入肺动脉血栓的局部小剂量溶栓的做法越来越受 （二）外科血栓清除术 传统观念认为，外科血栓清除术被认为是PE患者最后的治疗方法，经常在患者情况紧急时才被考虑。这种概念的基础来源于年代的资料，那个时候，外科血栓切除术的手术死亡率超过50％，在某种程度上,这可能是由于选择性偏差,只有患者预后不良时才考虑手术。现代心脏外科技术的明显进步，使得手术死亡率明显降低（低于6％）。此外，有证据支持接受外科血栓清除术的患者，其长期死亡率明显降低。在年的一份报告中，27例接受外科血栓清除术的患者，没有住院病死率，10年生存率93％，晚期的死亡率与PE或相关治疗都无关。 （三）体外辅助装置（血氧和右室功能辅助装置） 体外膜肺（Extracorporealmembraneoxygenator，ECMO）已经被描述用于大面积PE患者，它可以减轻右心室负荷，更重要的是它能够进行氧合作用，改善右心室功能。强调PERT的重要性，在许多机构，PERT成员就有能力安置ECMO。经皮穿刺右室辅助装置的技术（ImpellaRP，Abiomed，Danvers，Massachusetts）等，作为一种桥接治疗方法，或可用于支持血栓清除后右心室功能恢复，总有一天会被用于大面积PE。
四、干预治疗后的管理介入治疗后，预防血栓复发的关键是维持有效抗凝。然而，最近接受过介入治疗的患者，存在穿刺口出血的风险，降低出血风险的一个策略是在鞘管拔出后维持肝素静脉滴注1－2h，静脉用抗凝药需与华法林重叠，直至INR值达到2－3至少24h。 低分子肝素可以替代普通肝素。另外，非维生素K依赖的新型口服抗凝药（non－vitaminK－dependentneworalanticoagulants，NOACs）包括利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、依度沙班可用于PE。目前，没有指南明确指出介入治疗后什么时候、怎么启动这个治疗，特别是在停用溶栓药物时。如果正在服用另一种抗凝药，建议介入治疗后第一个24h－48h单独使用肝素，然后停用肝素，同时开始服用NOACs。这个策略不包括达比加群和依度沙班，这两种药与普通肝素至少重叠5天。 有建议将PE随访门诊纳入PERT管理计划中。病人从住院到门诊，治疗的平稳过度是很重要的。后续的处理包括：监测抗凝指标如INR，评价充分抗凝，评估抗凝治疗的时长和出血风险，回收下腔静脉滤器，筛查进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压的风险。 PERT团队的建立，能够发挥多学科合作的优势，共同制定PE最佳治疗决策。建议成立国家PERT联盟，效仿胸痛中心的做法，加强诊治规范,提高PE的治疗水平，降低死亡率。组织发起全国性、全球性多学科合作注册登记研究及多中心随机临床试验，为PE新的治疗方法提供循证证据。
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