JAMA发表了诊断性检查结果解读（JAMADiagnosticTestInterpretation）系列文章，旨在帮助临床医师更好地理解诊断性检查项目，促进诊断性检查的正确应用。加拿大渥太华大学LeGalG医师针对一则具体病例介绍了D-二聚体检测在肺栓塞诊断中的应用，探讨了对该例患者检查结果的解读。相关内容于年4月发表在JAMA杂志上。
病例介绍
患者女，82岁，主因“轻度发热数天、咳嗽、深吸气受限、左侧胸膜炎性胸痛”由其家庭医师转诊，患膀胱癌，合并高血压，目前接受高血压治疗。无个人或家庭静脉血栓形成疾病史，最近未接受手术治疗、无创伤或入院。长期用药包括氟西汀、维生素D和氢氯噻嗪。
体格检查显示，体温38.3℃，血压/78mmHg，脉搏82次/min，呼吸频率20次/min，室温下氧饱和度97%。心律规则，可闻及轻度收缩期杂音；颈静脉压正常；肺部听诊显示左肺呼吸音减弱（空气进入减少）。无腿部肿胀、小腿触诊无疼痛。实验室检查结果见表1。主治医师提出肺栓塞诊断，但肺栓塞的临床可能性不大（Wells评分）。
表1.实验室检查结果
如何解释下列检查结果？
D-二聚体检测结果阳性，需要进行影像学检查
D-二聚体检测结果阳性，确诊肺栓塞
D-二聚体检测结果阳性，但低于校正年龄后的阈值，排除肺栓塞
活动性恶性肿瘤致D-二聚体检测结果阳性，排除肺栓塞
答案：C
检查特征
D-二聚体源于急性血栓的纤维蛋白溶解。酶联免疫吸附试验（ELISA）和免疫比浊法D-二聚体分析对诊断肺栓塞高度敏感。应联合进行D-二聚体检测和预测临床概率评估（见表2）。对于根据经验证的临床决策规则评估肺栓塞预测临床概率为低-中或不太可能的患者，进行D-二聚体检测有价值。对于肺栓塞预测临床概率为高或可能的患者，不应进行D-二聚体检测。系统评价显示，ELISA和免疫比浊法D-二聚体分析诊断肺栓塞的敏感性95%，阴性似然比为0.10；特异性为40%，阳性似然比为1.64。对于肺栓塞预测临床概率为低-中或不太可能的患者，采用ng/mL作为阈值，D-二聚体检测结果阴性可安全地排除肺栓塞诊断。这在数项转归研究中得以证实，上述研究显示，对于肺栓塞预测临床概率为低-中或不太可能、D-二聚体检测结果阴性的患者，不给予治疗对其随访3个月，静脉血栓栓塞发生风险为0.14%[95%可信区间（CI）0.05~0.41]，低于肺血管造影检查结果阴性后观察到的血栓栓塞发生风险。
表2.诊断肺栓塞的Wells评分
在临床上，许多情况均可引起D-二聚体水平升高，这些情况包括感染、炎症、恶性肿瘤、手术后状态、妊娠，D-二聚体检测诊断肺栓塞的特异性低（约为50%），因此，D-二聚体检测阳性不能诊断肺栓塞。
该例患者检查结果解读
对于该例患者，D-二聚体检测结果为68ng/mL。该结果提示，采用大多数商业检测法（采用ng/mL作为阈值），D-二聚体检测结果为阳性。鉴于该检测的特异性低，高D-二聚体水平不能诊断肺栓塞。对于D-二聚体检测结果阳性的患者，应进行影像学检查，如肺动脉CT血管造影（CTPA）或肺通气-灌注扫描。然而，D-二聚体水平随着年龄的增加而升高，因此，随着年龄的增加，根据D-二聚体检测结果阴性可排除肺栓塞诊断的患者比例下降，在80岁以上患者中，仅有5%患者的D-二聚体检测结果为阴性，在年龄≤40岁患者中，D-二聚体检测结果为阴性的患者比例超过50%。最近研究者计算出校正年龄D-二聚体阈值，并在数项回顾性研究和一项前瞻性管理转归研究中得以验证。通常情况下，实验室报告提供的是D-二聚体检测结果，而非校正年龄正常值上限。然而，校正年龄D-二聚体阈值非常容易计算：对于年龄≥50岁的患者，若其D-二聚体水平低于其年龄×10（如对于一例82岁患者，其D-二聚体水平低于ng/mL），可以安全地排除肺栓塞诊断，而不需进行任何影像学检查。
其他诊断性检测方法有哪些？
（略，详见全文）
患者转归
胸部X线摄影检查显示，左肺下叶实变。患者接受抗生素治疗，同日出院回家。临床医师要求患者至其全科医师处随访。病情恢复良好。
小贴士
·对于近1/3的门诊患者，临床医师联合采用经验证的临床决策规则和D-二聚体检测结果阴性，可以安全地排除肺栓塞诊断。
·D-二聚体检测结果阳性不能诊断肺栓塞。对于临床怀疑肺栓塞和D-二聚体检测结果阳性的患者，应进行影像学检查确诊肺栓塞。
·根据最近研究结果，对于肺栓塞预测临床概率为低-中或不太可能、D-二聚体水平低于其校正年龄阈值的患者（对于年龄≥50岁的患者，年龄×10），可排除肺栓塞诊断。
推荐阅读：
LeGalG,RighiniM,WellsPS.D-dimerforpulmonaryembolism.JAMAApr28;(16):-9.
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