■术者寄语
“颅内动脉慢性狭窄急性闭塞的急诊开通往往需要球囊扩张技术补救，扩张后支架植入的时机因人而异。在我们把握的中心原则就是：球囊扩张后，静脉使用替罗非班，如果能够有效维持正向血流，则选择择期支架；如果不能维持有效正向血流，也选择同期支架。”
——初建峰主任
本期嘉介谈邀医院初建峰教授，带医院ICAD病例专场（一），精彩不容错过。
病史简介患者基本信息
男性，60岁。
主诉：被发现言语不清、右侧肢体活动不灵2小时余。
简要病史
现病史：患者入院2小时余前晨起后被家人发现言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头晕、恶心，未吐，症状持续不缓解，急查颅脑CT未见出血。
既往史：有高血压病史15年，收缩压最高达mmHg
入院查体情况
T35.9℃，P65次/分，R21次/分，Bp：/80mmHg，双肺呼吸音粗，昏睡，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。双眼球向右侧凝视，双侧额纹、鼻唇沟大致对称，伸舌不配合。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力0级，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，双侧病理征阳性。NIHSS评分25分，mRS评分5分，洼田饮水试验Ⅲ级。
术前查体情况
入院颅脑CT未见出血。
全脑血管造影提示右侧椎动脉颅内段闭塞，左侧椎动脉颅外段走形迂曲，基底动脉近端闭塞。
颈动脉造影示后交通开放。
初步诊断
1.基底动脉近端闭塞
2.右侧椎动脉颅内段闭塞
3.高血压2级（极高危）
治疗经过术前讨论手术指征：
患者后循环新发脑梗死，责任血管为基底动脉。患者醒后卒中，在颅内血管介入治疗时间窗内，基底动脉急性闭塞，昏迷、凝视、四肢瘫。患者右侧椎动脉颅内段闭塞，左侧椎动脉路径相对良好。综合分析，目前可以考虑通过左侧椎动脉路径开通基底动脉，改善后循环低灌注状态，缓解患者症状。手术策略：①建立好的通路，选用中间导管，尽量超选至左侧椎动脉V2段，提供好的支撑。②闭塞节段的通过：采用微导管、微导丝技术搭配，柔和操作导丝，尽量尝试寻找最后的闭塞通道，找到原始的狭窄管腔通过，切记不可粗暴操作，避免进入夹层或扎破血管。③术中判断：尝试通过闭塞节段后，微导管内造影或入路，不断了解闭塞节段远端的血管床情况。④球囊扩张：导丝到达远端血管床后，开始球囊扩张，采用逐步扩张的方法，起初选用通过性好的球囊，可以直径偏小，扩张后观察血管状态，再决定是否换用大球囊扩张。手术意外的预判：1.栓塞事件：闭塞节段可能存在附壁或游离血栓，球囊扩张后存在脱落栓塞远端血管可能，若发生，可能需要进行取栓补救。
2.出血事件：术中存在导丝扎破血管、球扩后血管破裂等出血风险，可能需要临时球囊阻断止血。
3.开通失败：如果长时间闭塞，斑块较硬，无法找到最后的狭窄管腔，导丝无法通过或导丝反复进入夹层，无法进入真腔，最后需要放弃手术。
?4.再次闭塞：患者为急诊手术，未服用抗血小板药物，球囊扩张后残余狭窄有再次闭塞可能。
手术过程15Fcm远端通路导管超选至左侧椎动脉V2段，选取术中工作角度造影。
2通过微导丝微导管技术，0.in微导丝通过闭塞血管，将Rebar18微导管管头置入基底动脉中段，微导管内造影确保在血管真腔内。
3通过长交换技术保留transend微导丝，将加奇SacSpeed?2.5mm×9mm颅内球囊，放置在基底动脉闭塞部位。
48atm压力扩张闭塞部位。
5扩张后造影，提示恢复正向血流，残余狭窄50%左右。发现加奇SacSpeed?2.5mm×9mm颅内球囊扩张部位存在双腔征，考虑血管夹层，给予替罗非班8ml/h持续泵入。
6观察5分钟后再通血管闭塞。
7同样方法给予9atm压力再次扩张闭塞部位。
8通过长交换技术，将XT-27定位在右侧大脑后动脉P2段，将Neuroform颅内支架3.5×15mm,定位在基底动脉狭窄处。
9释放支架。
术后影像学检查术后标准正侧位。术后1天颅脑MRI可见脑干、小脑散在新发梗死。患者7天后查体神志清，精神可，高级脑功能正常，双侧肢体肌力4级，步行离院。病例总结
1
病人的选择：颅内动脉闭塞再通一定要选择有症状的，标准药物治疗欠佳病人。如果是前循环，可以术前完善灌注成像，选择失代偿的病人。最好选择近期闭塞的病人，时间越长斑块越硬，血管床破坏越重，开通成功率越低。有时不好判断闭塞时间，患者近期有缺血事件发生，提示有可能近期发生闭塞。闭塞节段最好不要超过15mm，有时可以通过高分辨磁共振对闭塞节段的长短和血管床情况进行评估。该病人因为有吻合血管，远端血管床显影，可以直接判断闭塞节段不超过15mm。
2
术中操作技巧：闭塞再通最关键的步骤就是导丝如何通过闭塞节段。一般选用微导管微导丝配合技术，增加微导丝的支撑力和操控性。术中要手感柔和，尽量尝试寻找最后的闭塞通道，找到原始的狭窄管腔通过。切记不可粗暴操作，避免进入夹层或扎破血管。球囊可以先选用小球囊预扩，再选用大球囊后扩，循序渐进。球囊直径达到原始管腔80%左右即可，不要求完美成型，避免造成扩张后损害血管或出血风险。该病人选用加奇SacSpeed?2mm×9mm颅内球囊预扩，再选用加奇SacSpeed?2.5mm×9mm颅内球囊后扩。
3
器械选择：尽量将中间导管输送到接近闭塞节段的位置，提供稳定的支撑力。穿过狭窄节段的微导丝头端要软硬适中，太软不容易通过，太硬容易损伤血管。扩张球囊应该选用通过性和输送性好的球囊，如果是短交换可以减少操作繁琐性，近几年陆续上市的国产颅内球囊，有着较好的性能。支架尽量选用支撑力较好的自膨支架。
术者简介初建峰
医院
神经内科主任医师、神经介入小组组长、济宁医学院硕士研究生导师。现任国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会委员，山东省脑血管病防治协会神经介入学会副主任委员，山东省神经急救学会副主任委员，山东省脑血管病质量与控制学会副主任委员，济宁市医学会神经介入学会副主任委员。尤其擅长缺血性脑血管病和蛛网膜下腔出血的介入诊断和治疗，能熟练完成复杂颅内外脑血管支架介入植入和颅内动脉瘤栓塞术，率领医院神经介入团队24小时接诊治疗急性卒中患者，成功抢救了大量危重、疑难患者。“缺血性脑血管病急性期血管再通术”“慢性颈内动脉闭塞再通术”“超时间窗低灌注脑梗死的介入治疗”医院新技术新项目奖。主持、参与省市级课题5项，发表SCI、中文核心期刊论著20余篇。扫码查看嘉介谈往期精彩内容
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