医院肺栓塞误诊，漏诊分析
胡永寸
医院
内容转载自医学网
过去认为肺栓塞是少见的疾病，但近些年从临床上看，肺栓塞的发病率并不低，且临床表现千变万化，很不典型，死亡率、误诊率高。可以说，肺栓塞是没有特异性临床表现的。
肺栓塞有典型“三联症”即呼吸困难、胸痛、咯血的不足30％，由于很多疾病都有像肺栓塞的表现，确诊手段要求高，多采用肺通气灌注扫描，肺动脉造影等。由于医院缺乏这些检查设备，临床医生对该病认识不足，警惕性不高，很容易造成误诊、漏诊。
一、肺栓塞的定义
肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。如在此基础上进一步发生肺出血或坏死者即称为肺梗死。
二、误诊、漏诊原因
1.症状无特异性：（1）误诊为冠心病，心绞痛或心肌梗死。是临床最常见的误诊类型，由于呼吸困难、胸痛是肺栓塞的主要表现，与冠心病、心绞痛有许多相同或相似之处，同时由于体循环血压下降，冠脉缺血，导致冠状动脉痉挛，心肌缺血，表现为心电图ST-T异常。(2)误诊为心功能不全。因为，肺栓塞出现时体循环低血压，心排出量明显下降，被误诊为心功能不全。这是由肺栓塞后机械性肺毛细血管前动脉高压、肺血管床减少、右心负荷增加、侧支血管开放所引起的。
2.体征无特异性：非大面积肺栓塞患者可以血压正常、无明显发绀，而发热、肺部有啰音、缺氧常常与肺部感染相混淆，加上普通影像检查表现为肺部感染，易导致误诊。
3.基础疾病的干扰：肺栓塞患者多为老年人，常有多种慢性心肺疾病，当肺栓塞发生时常误认为是基础疾病的加重而未引起重视。原有慢性阻塞性肺部疾病患者，出现咳嗽、呼吸困难，被误诊为是慢性支气管炎急性发作、肺部感染。
4.对肺栓塞认识不足，警惕性不高，满足于常见病的诊断：传统的看法认为我国肺栓塞极少见，但目前越来越多的资料证明，肺栓塞在我国也是一个多发疾病，只是误诊率过高，给人以少见的假象。医生的思维局限于常见病，如活动时气喘就想到心力衰竭。胸痛、心悸、心电图胸前导联T波倒置、心肌酶升高就诊断为冠心病。发热、白细胞升高、肺部X线有阴影仅想到肺炎。胸腔积液、发热，胸水化验为血性胸水，就想到肿瘤等。
5.对于某些辅助检查缺乏全面分析：患者呼吸困难时大多有低氧分压（P?O2）及低二氧化碳分压（PaCO2）,但PO2、PaCO2正常不能排除肺栓塞。在慢性阻塞性肺部疾病患者往往有不同程度的PaCO2上升，发生肺栓塞时由于代偿性通气相对增加，PaCo2可以正常或轻度增高，使确诊难度加大，而小病灶的肺栓塞者血气分析中低氧血症不明显，所以不能因无明显低氧血症或二氧化碳分压而排除肺栓塞。
6.常规检查缺乏特异性：心电图早期表现为一过性改变，多数病例心电图正常。X线胸片表现多种多样，缺乏特异性。肺动脉造影、放射性核素及螺旋CT检查有较高阳性率，但医院没有开展这些检查项目。
7.部分患者危险因素缺乏：有一部分患者有明显高危因素，如创伤、骨折、手术、恶性肿瘤、长期卧床及高龄，但有相当比例患者无明确危险因素，且发病年龄年轻化，临床医生容易忽视。
三、医院诊断肺栓塞的思路
通过回顾性诊断有以下经验值得借鉴：
1.临床医生要重视不能解释的“呼吸困难”病人。常误诊为心功能不全，应仔细询问病史，以明确呼吸困难的诱因，加重及缓解的方式及对治疗的反应。肺栓塞引起的呼吸困难发作时大多平卧后逐渐缓解，与左心功能不全、肺淤血所致的呼吸困难时相悖的，所以平卧位可使呼吸困难缓解或减轻往往是诊断肺栓塞的线索，与左心功能不全的呼吸困难不同。
2.尽早化验血浆D-二聚体。血浆D-二聚体是诊断肺栓塞的高敏感性、低特异性标志物。低度可疑的肺栓塞患者血浆D-二聚体低于μg/L可排除肺栓塞。但对于高度可疑的患者即使D-二聚体小于μg/L也不能排除肺栓塞，部分肺栓塞的患者D-二聚体可以在正常范围。另外孕妇、产后、恶性肿瘤、严重感染、肝功能异常、急性心梗、结缔组织病、外科手术后、肾病、主动脉夹层等疾病均可引起D-二聚体增高。
3.重视心电图的检查。肺栓塞患者心电图可表现为心动过速、胸前导联T波倒置，容易误诊为冠心病。此时要分析胸痛的表现，肺栓塞的胸痛为胸膜痛，与呼吸有关；冠心病胸痛多与劳累或情绪波动有关，注意鉴别。Ⅰ导联S波出现或加深，右束支传导阻滞等所谓的“SⅠQⅢTⅢ”仅在部分病例见到，多为一过性，数小时致数日消失，应动态观察。
4.应重视早期动脉血气分析检查。血气分析是提高肺栓塞诊断的重要手段，超过75％的患者可出现低氧血症。超过25％的患者出现低碳酸血症。但这种表现并非特异，也可见于间质性肺病和左心功能不全等情况，而有些肺栓塞患者动脉血气分析的结果也可以在正常范围。
5.尽早检查超声心动图。可提示右心扩张，三尖瓣反流，并可估测肺动脉收缩压。如看到肺动脉近端或右心室内的血栓则可明确诊断，但部分患者的超声心动图可以无右心负荷增加的表现。
6.应重视心肌酶学分析。肺栓塞患者心肌酶学可呈轻度升高，易于心肌梗死相混淆，心肌梗死CK-MB多数超过2倍，而肺栓塞一般不超过2倍。
7.X线胸片不可忽略。可见肺纹理稀疏等灌注缺损的表现，肺动脉段突出、右下肺动脉增宽或截断征。仅在肺梗死发生时才会见到尖端指向肺门的楔形阴影。
8.肺栓塞的确诊检查包括CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气-灌注扫描、肺动脉造影。目前CTPA是常用的检查手段，方便、快捷，敏感性和特异性均较高。肺动脉造影仍是诊断肺栓塞的“金标准”，对于疑诊肺栓塞的患者应积极进行上述确诊性检查。
9.对于确诊肺栓塞的病人，要进一步深究血栓形成的原因，以免漏诊以肺栓塞为首发表现的原发疾病如恶性肿瘤、结缔组织病等。
总之，对于慢性心肺疾病患者在正规治疗基础上若出现持续不能缓解的胸闷、呼吸困难、胸痛、血压下降、晕厥、休克等情况，应当考虑到肺栓塞。注意行进一步检查如血浆D-二聚体、四肢血管彩超、超声心动图、动脉血气分析等，有条件者行肺动脉造影、多排螺旋CT血管造影等检查明确诊断从而减少误诊和漏诊。
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