病案举例
患者男性，95岁，因“发热伴咳嗽咳痰5天”年07月20日医院呼吸内科。
患者入院前五天在无明显诱因下出现发热，伴有畏寒，无寒战，最高体温39℃，并伴有咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，在家自服“退烧药”咳嗽、咳痰未见明显好转，体温无明显下降，遂于年7月17日就诊于门诊，门诊查血常规示:WBC:7.8×/LNE%:91.20%，电解质示:钙:2.06mmol/L钾:3.79mmol/L钠:.2mmol/L，胸部CT示:两肺炎症，建议治疗后复查，两上肺肺气肿，两肺散在陈旧灶，右肺上叶局限性支气管稍扩张，纵隔多发淋巴结，部分钙化，心影明显增大，主动脉及冠脉粥样硬化，双侧胸腔少量积液，门诊给予“头孢地嗪2.0givdbid、沐舒坦90mgivpbid、地塞米松5mg”等治疗2d后，患者咳嗽、咳痰未见明显好转，体温有所下降，为求进一步诊治，入住我科，病程中患者有胸闷、气喘，无咯血、盗汗，无腹痛、腹泻，无头晕、心悸，睡眠一般，胃纳差，二便正常。患者既往有高血压病史多年，常年口服厄贝沙坦＜安博维＞1片qd，呋塞米及螺内酯1片qod，控制血压，患者有房颤病史多年，常年口服地高辛半片qd阿司匹林75mgqd。入院体检:T:37．5℃P:58次/minR:21次/minBp:/65mmHg神志清醒，精神萎，口唇、手指发绀，气管位置正中，呼吸音粗，可闻及干湿啰音;心率次/min，心律不齐，第一心音强弱不等，腹软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
入院初步诊断:1．肺部感染，2．高血压病，3．心房纤维颤动，4．脑梗塞，入院多次查凝血功能示D－二聚体2.58μg/ml、4.57μg/ml、9.49μg/ml持续增高，血气分析示动脉血氧分压持续下降，急查床边心电图示:房颤、快速心室率，急查胸部CTA示:胸主动脉粥样硬化伴造影剂充盈欠佳，右肺下叶肺动脉远端分支部分梗塞，心影轻度增大，肺气肿，两肺感染，右上肺局限性支气管扩张。由于患者高龄，合并有房颤病史，平素口服阿司匹林，治疗上予停用阿司匹林，给予低分子肝素钙u皮下注射，每日两次，共10d，应用低分子肝素钙72h后开始口服华法林3mg，每日1次，当第9、10d国际标准化比值(INR)分别为2.3及2.5时停用低分子肝素钙，单独用华法林6个月或更长时间，根据INR调整华法林用量，使INR维持在2～3。甲强龙40mg静脉使用72h后改为口服激素并逐渐减量，联合、足量、静脉抗生素等治疗。患者病情渐好转，胸闷、气喘减轻，出院后继续口服华法林、每周监测一次凝血功能。
讨论
肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞的病理过程，它是一种并发症，不是原发病。肺栓塞的栓子有多种，其中以血栓栓子最为常见占82.2%，肺栓塞的危险因素较多，栓子的来源或成因是肺栓塞的重要危险因素。年龄、性别、长期卧床或活动减少;下肢深静脉血栓形成、创伤、烧伤、软组织损伤等;心肺疾病(特别是房颤伴心力衰竭)等均可诱发肺栓塞。本例为老年男性，有房颤病史，易于血栓形成。急性肺栓塞的临床表现变化多样，通常缺乏特异性。小的栓塞可无临床症状，大的栓塞可突然晕厥、休克、猝死。肺栓塞患者常见的症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，其他还有咳嗽、不安、出汗等，偶尔病人表现为右上腹痛。由于肺动脉高压使右心后负荷增加，可致右心衰竭，查体可发现心动过速、颈静脉充盈或异常搏动、P2亢进、三尖瓣区收缩期杂音，肺部可有哮鸣音、细湿啰音及胸腔积液的相应体征，血气分析、心电图、胸片、超声心动图等检查可排除诊断，确诊需要通过核素肺通气/灌注扫描、螺旋/电子束CTPA、磁共振成像或肺动脉造影。本例患者入院时稍胸痛、发热，无明显呼吸困难、咯血、胸痛的临床表现，胸部CT平扫示:两肺感染，初步诊断为肺部感染，快速房颤，但予以加强抗感染后患者胸闷无明显改善，而加重，体温未见明显改善，入院第二天出现痰中带血，动态监测D-二聚体动态增高，血气分析是动脉血氧分压持续降低，急查胸部CTA示右肺下叶肺动脉远端分支部分梗塞，肺栓塞诊断确立，给予低分子肝素、华法林抗凝，甲强龙抗炎平喘，联合、足量抗感染治疗后患者胸闷好转，无咯血，体温渐降至正常，后带药出院。
肺栓塞症状多变，且往往有心血管疾病和其他较严重的疾病伴随，极易造成误诊和漏诊。房颤患者不仅发生体循环栓塞的风险大大增加，也完全有可能在右心形成血栓并导致肺栓塞发生，对于老年高龄患者，特别是既往有房颤病史的患者，发生肺栓塞时的临床症状表现可能不典型，临床医生对这一问题应有足够的认识，做出及时的诊断及治疗。
作者：刘海燕黄茂吴睿王彤
来源：临床肺科杂志
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