本辑#专家答疑#医院国家老年医学中心呼吸与危重症医学科的柯会星教授来解答刘琪的提问
提问：肺栓塞溶栓窗口期如何把握，窗口期不同溶栓效果一样吗？不同的溶栓药物效果如何，除了复查CTPA症状体征还有哪些指标能够评价效果，对于部分溶通的患者后期选择介入还是继续抗凝治疗？
解答：肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中PTE为肺栓塞的最常见类型，是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。
肺栓塞的抗栓治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、经皮导管介入治疗及外科血栓清除术。抗凝治疗适应证：对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。
所有明确诊断为急性肺栓塞且无抗凝禁忌证，需要立即开始抗凝治疗。
对于亚段肺栓塞是否需要抗凝治疗，目前尚无明确结论。
溶栓治疗适应证：对于高危肺栓塞患者，推荐溶栓治疗。
对于没有休克或低血压的肺栓塞患者，不推荐常规全身溶栓。
推荐对中高危的急性肺栓塞患者严密监测以及时发现血流动力学失代偿，同时应及时行再灌注治疗。
推荐对中高危有血流动力学障碍临床征象（如患者出现心率进行性增快，血压下降但收缩压仍＞90mmHg，颈静脉压增高，肺换气功能恶化，休克征象出现，超声心动图所示的右心功能恶化，心肌损伤标志物升高等）的肺栓塞患者行溶栓治疗。
对于抗凝治疗后血流动力学恶化的患者，给予补救性溶栓治疗。
（欧洲心脏病学会《急性肺栓塞诊断和治疗指南》）
溶栓窗口期是指在此期间内进行溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重静脉血栓栓塞症患者病死率和复发率。溶栓窗口期一般定为14天以内，急性肺栓塞发病48小时内开始行溶栓治疗，疗效最好；对于有症状的急性肺栓塞患者在6～14天溶栓治疗仍有一定疗效。一项研究探索延迟溶栓治疗在急性大面积肺血栓栓塞患者中的疗效和安全性，回顾了病程超过14天的溶栓患者（A组）和病程14天内的溶栓患者（B组），比较两组患者的临床疗效及出血率，结果显示A组有效率为75%，B组有效率为76%，组间无显著差异；两组患者出血率，组间比较无统计学差异；两组患者治疗后与治疗前相比，BNP、SPAP、PaO2、PaCO2、TnI等指标均改善[1]。我国临床上常用溶栓药物有：链激酶、尿激酶、阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶。溶栓药物使用方法
药物
方案
链激酶
负荷量25万U，静脉注射30min，继以10万U/h持续静脉滴注12～24h；快速给药：万U持续静脉滴注2h。
尿激酶
负荷量U/kg，静脉注射10min，继以U·kg-1·h-1持续静脉滴注12h；快速给药：2万U/kg持续静脉滴注2h。
rt-PA
50mg持续静脉滴注2h
链激酶由β-溶血链球菌产生，其本身不是纤溶酶原激活剂，但结合循环系统中的游离纤溶酶原或纤溶酶，形成能将其他的纤溶酶原转变为纤溶酶的复合物。链激酶在血浆中的半衰期约为20min，但其中游离链激酶的半衰期可达80min。由于链激酶产生于链球菌，常引发热反应和其他如过敏反应。链激酶均有很强的抗原性，会产生大量的链激酶抗体，为安全起见，在6个月内不提倡使用第2次。链激酶主要用于治疗急性血栓栓塞症，价格便宜，对新形成的血栓溶栓效果好，但对形成已久并机化的血栓则无溶解作用。尿激酶由人肾细胞合成，直接裂解纤溶酶原转变为纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解，达到溶栓作用。血浆中尿激酶半衰期大约15min，无选择性，无抗原性，出现过敏反应几率小，可以重复使用。血管再通率低于rt-PA。rt-PA是重组组织型纤溶酶原激活剂，对纤维蛋白具有特异性的亲和力，可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，产生较强的局部溶栓作用。因无抗原性，没有试验表明rt-PA可引起过敏反应。半衰期短（3～8min），需要持续静脉给药。价格昂贵。一项Meta分析结果显示，阿替普酶组治愈率高于尿激酶组（OR=3.72，95%CI：2.65～5.21，P＜0.），阿替普酶组死亡率低于尿激酶组（OR=0.44，95%CI：0.23～0.84，P＜0.）[2]。应注意：应用链激酶或尿激酶溶栓时应停用普通肝素，应用rt-PA可继续使用普通肝素。瑞替普酶、去氨普酶或替奈普酶在研究中，但都未被推荐用于急性肺栓塞。溶栓效果评价：判断溶栓即刻效果，包括症状、体征、活化部分凝血激酶时间（APTT）、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等指标评价，如：症状减轻，特别是呼吸困难好转；呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽；动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，pH下降，合并代谢性酸中毒者pH上升；心电图提示急性右室扩张表现（如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1S波挫折，V1～V3S波挫折粗顿消失等）好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变；胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多，肺血分布不均改善；超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。判断溶栓远期效果可以通过CTPA、放射性核素肺通气灌注扫描。疗效评价标准
治愈
呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描或CTPA显示缺损肺段数完全消失。
显效
呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或CTPA显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%。
好转
呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或CTPA显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50%。
无效
呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描或CTPA显示缺损肺段数无明显变化。
恶化
呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描或CTPA显示缺损肺段数较前增加。
死亡
对于部分溶通的患者后期选择介入还是继续抗凝治疗，首先我们来看看肺栓塞的介入治疗是怎么回事，肺栓塞的介入治疗包括：经导管碎解和抽吸血栓，或同时进行局部小剂量溶栓。急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。最新研究表明，超声辅助导管溶栓（USAT）相较传统导管溶栓，具有更短的溶栓时间和更少的出血并发症。目前USAT也是唯一被美国食品药品监督管理局批准的导管溶栓技术。但循证医学证据少。外科血栓清除术适用于存在溶栓治疗禁忌证或全身溶栓治疗失败的高危PTE患者。但风险大，病死率高，需要较高的技术条件。对血流动力学恶化的患者，外科手术取栓或经导管介入治疗应作为补救性溶栓治疗的替代方案（欧洲心脏病学会《急性肺栓塞诊断和治疗指南》），所以综合考虑部分再通且病情稳定患者应该选择抗凝治疗。对于部分再通的患者主要选择继续抗凝治疗，并定期复查。参考文献
[1]李德华,李敏.急性大面积肺血栓栓塞患者应用延迟溶栓治疗临床疗效和安全性分析[J].血栓与止血学,,23(2):-.
[2]王秋桐,吴爽,刘颖,等.阿替普酶与尿激酶初始溶栓治疗中老年急性肺栓塞患者治愈率与安全性的Meta分析[J].实用心脑肺血管病杂志,,28(7):88-95.
（医院国家老年医学中心柯会星）
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