本期心电病例来自年3月30日发表的Circulation杂志。
一名70岁男性患者，既往高血压、高脂血症、2型糖尿病、射血分数保留型心力衰竭与房颤病史，因突发呼吸急促而送往外院。否认胸痛、进行性呼吸困难、体重增加或其他症状。经气道正压通气并应用利尿剂治疗，病情稳定，转入重症监护室进一步治疗急性肺水肿。入ICU时生命体征平稳，体格检查发现双肺少量爆裂音。初始检查包括：肌钙蛋白水平轻度升高至0.11ug/L(正常0.04)，BNP(B型利钠肽)pg/ml，心电图显示窦性心律，无缺血性改变，经胸超声心动图显示射血分数为60%~65%，无室壁运动异常与新发肺动脉高压。利尿后，调整为室内空气通气。病情迅速好转后，转入我院，在患者无症状时记录另一份心电图(图1)。
图1心电图显示哪种模式，下一步最合适的治疗是什么？
图1.患者无症状时的入院12导联心电图
图2.确认导联放置正确后再次记录心电图
图3.24小时后心电图
图4.右前斜加头位冠脉造影图
图5.Wellens心电图模式与综合征诊断标准
解析心电图
图1心电图显示窦性心动过缓、电轴右偏，I、aVL、V2和V3导联T波对称性倒置(TWIs)，符合WellensB型模式。确认导联放置位置正确后，重复记录心电图显示相同的模式(如图2所示的示例)。连续监测肌钙蛋白并未升高；肺动脉CTA显示无肺栓塞征象。后来患者自诉一直间歇性出现心绞痛症状，但现在并无症状。
24小时后，心电图(图3)显示V2和V3导联双向T波，符合WellensA型心电图模式。疑似Wellens综合征的患者必须接受心导管术以评估阻塞性疾病，因为这种心电图模式对左前降支严重狭窄具有高度特异性。患者接受冠脉造影检查，显示左主干远端与左前降支近端严重狭窄(图4)。计划接受冠脉搭桥手术。
Wellens综合征是一种胸前导联呈TWIs的特征性且预后不良的心肌梗死前模式，在患有不稳定型心绞痛但目前无胸痛的患者中与左前降支近端严重狭窄有关。deZwaan等研究显示，约75%的Wellens综合征患者在1周内出现心肌梗死，在16名未接受冠脉血管重建的Wellens综合征患者中，12名在几周内出现广泛前壁心肌梗死。Wellens综合征的诊断标准是V2、V3导联(B型)对称性与深度倒置性T波，或V2、V3导联(A型)双向T波，伴ST段位于等电位线或轻度抬高，胸前导联无Q波，无心绞痛病史，无疼痛时出现，以及血清心肌标记物正常或轻度升高(图5)。
该患者从深度倒置且对称性B型TWIs发展为A型双向T波。典型情况下，A型T波演变为B型T波，类似ST段抬高心肌梗死再灌注后的心电图变化模式。Wellens综合征是由冠脉左前降支的一过性阻塞所致，通常由斑块破裂引起，随后在心肌梗死发生前出现血栓溶解。患者有可能在一夜间反复出现一过性阻塞，导致后续心电图意外进展为TWIs。
该病例证实通过心电图识别并评估新发TWI的重要性，因为TWI存在许多致命性病因，包括急性冠脉综合征、肺栓塞、脑血管意外和Wellens综合征。Wellens综合征具有典型的特征性心电图模式，但作为TWI的众多非关键病因之一，经常被忽视，尤其因为患者可能没有胸痛，肌钙蛋白正常。此时若未能再次记录心电图，以及未进行进一步评估，可能会漏诊Wellens综合征。对于医生来说，评估TWIs的鉴别诊断，准确识别Wellens综合征至关重要，因为心电图可能是即将发生前壁心肌梗死的唯一提示。
参考文献
Circulation.;:–.DOI:10./CIRCULATIONAHA..
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王鑫刘彤谷云飞
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