胸痛是常见的胸部不适症状，来自胸壁、心血管、呼吸系统、纵膈、膈下、肝、脾等部位的疾病均可引起胸痛。严重胸痛常常危及生命，成为“生命的狙击手”。
由于胸痛病因纷繁复杂，痛阈存在个体差异，使得快速正确诊断胸痛疾病变得困难，作为心血管疾病的有效检查手段——超声心动图，却能给胸痛把脉，为临床医师快速准确鉴别诊断胸痛的病因、排查致命性胸痛疾病提供有价值的信息，在急诊救治中发挥着重要作用。
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急性心肌梗死
典型表现为发作性胸骨后闷痛，压榨感，可向肩、背、左上臂、左前臂尺侧放射，伴出汗、恶心等症状。胸痛发作时多无明显诱因，疼痛持续时间较长，常超过30分钟，休息和含服硝酸甘油无法有效缓解。需要注意的是，少数患者无疼痛，开始即出现休克或急性心力衰竭。部分老年人、糖尿病患者等症状可不典型，易被忽略或延误治疗。
对心超医师来说，除了结合病史和临床外，还应注意观察是否存在节段性室壁运动异常以及有无并发症发生，对于临床诊疗过程中新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔或乳头肌断裂的可能。
掌握年美国超声心动图协会推荐的16节段划分法和年美国心脏病学会推荐的17节段划分法是超声心动图判断节段性室壁运动异常的前提。
熟练使用三个短轴切面（二尖瓣水平左室短轴切面、乳头肌水平左室短轴切面和心尖水平左室短轴切面）和三个长轴切面（心尖二腔心切面、心尖三腔心切面和心尖四腔心切面）是超声心动图判断节段性室壁运动异常的基本条件（（2）数数超声心动图中的“三”）。
测量心内膜位移幅度和室壁增厚率是判断室壁节段性运动异常的主要方法，有经验的心超医师使用二维超声心动图即可对室壁运动进行评分，而M型超声心动图可对心内膜位移幅度和室壁增厚率进行量化分析（图1—图5）。
图1：左前降支分支冠脉闭塞导致前壁心肌梗死示意图
图2：急性心肌梗死（1），左室下壁基底段变薄，回声减低，运动明显减低
图3：急性心肌梗死（2），左室心尖部室壁明显变薄，室壁瘤形成
图4：急性心肌梗死（3），近心尖部室间隔室壁变薄，有两处穿孔
图5：与图6-4为同一患者，CDFI显示穿孔处两束左向右分流
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主动脉夹层
疼痛剧烈，常表现为突发的胸背部刀割样、撕裂样疼痛。严重的可以出现心力衰竭、晕厥、甚至突然死亡。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。需要注意的是，少数患者胸痛症状并不明显，仅表现为胸部不适。
超声心动图检查时，应多切面对主动脉进行全程扫查，检查部位包括胸骨旁、胸骨上窝、剑突下、腹部、髂窝甚至大腿，确定夹层累及范围和内膜裂口的位置，观察主动脉主要分支动脉受累情况，确定主动脉扩张的范围和主动脉弓部受累情况，尽可能进行分型，为外科选择手术方式提供准确有效的信息（图6—图9）。详见（61）血管中的“定时炸弹”——主动脉夹层。
图6：主动脉夹层经典分型示意图
图7：主动脉夹层III型，主动脉弓长轴切面显示夹层起源于降主动脉起始部
图8：主动脉夹层III型，CDFI显示真腔和假腔
图9：主动脉夹层III型，DSA显示真、假腔和破口
主动脉夹层III型，DSA显示真、假腔和破口（箭头所指处）。TC：真腔；FC：假腔
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急性肺栓塞
发病突然，剧烈胸痛，可放射到肩部，有时类似心绞痛。
超声心动图是诊断急性肺栓塞的重要影像学方法。对于肺动脉主干及左、右肺动脉的栓塞，超声心动图可以直接显示其内的团块回声；对于肺内小动脉的栓塞，超声心动图可以发现一些间接征象，如右心扩大、肺动脉增宽、室间隔运动异常、三尖瓣反流及肺动脉高压等，这些间接征象提示应进行下肢静脉血管超声检查。
心超医师应结合临床、心电图、血浆中的二聚体等进行诊断，确诊依赖于放射性核素肺灌注扫描或选择性肺动脉造影（图10、图11）。
图10：肺动脉栓塞示意图
图11：左肺动脉栓塞（箭头所指处）。AO：主动脉；PA：肺动脉
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急性心包炎
胸痛是急性心包炎最主要的主诉。疼痛的性质和部位易变，常位于胸骨后或心前区，可放射至颈部和背部，呈锐痛，偶可位于上腹部，类似“急腹症”；或与心肌梗死缺血性疼痛相似，呈顿痛或压榨性痛并放射至左上肢；或随每次心脏跳动而发生刺痛。疼痛可因心包和胸膜炎症受累两个因素引起，也可能与心包腔积液时心包牵张因素有关。
心电图广泛导联ST段弓背向下抬高是提示急性心包炎的一个信号。
超声心动图是诊断心包积液简便、安全、灵敏、可靠的无创性方法，急性心包炎时，表现为心包增厚和粘连。（图12、图13）。
图12：正常心包膜与炎性心包膜
图13：急性心包炎患者，右室前壁近心尖部心包脏层和壁层均增厚，少量心包积液
此外，引起偶尔胸痛，疼痛程度较轻的心血管疾病有二尖瓣脱垂、梗阻性肥厚型心肌病、主动脉瓣疾病等，超声心动图对上述疾病具有重要的诊断价值。
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小结
熟练掌握胸痛的诊断思路和技巧，是快速正确诊断疾病的基础和关键。致命性胸痛来势凶猛，快速正确的诊治能有效提高患者生存率。对于主诉偶尔胸痛的患者，也要有相关疾病的认知，做到早期诊断早期治疗。
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