肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，是一种常见并可能危及生命的疾病。
由于激素水平变化及子宫增大压迫下腔静脉，孕妇易产生深静脉血栓，深静脉血栓脱落可引起急性肺栓塞。产后肺血栓栓塞的风险较高，尤其是在剖宫产后。但肺栓塞患者症状常与妊娠正常生理改变重叠（如呼吸困难），所以在妊娠期肺栓塞极易漏诊。
妊娠期PE的发生率约1/，未治疗的PE死亡率可高达30%，而治疗的患者的死亡率为3%。因此，及时诊断、治疗对妊娠期PE来说十分重要。
遇到怀疑肺栓塞的孕妇，如何确诊？
01
D-二聚体
D-二聚体水平正常可以基本排除孕妇肺栓塞。大多数孕妇D-二聚体可出现生理性升高，但单纯的D-二聚体升高并不具有诊断价值，需要进一步完善下肢静脉超声检查。
02
下肢静脉超声检查
下肢静脉超声检查如果发现深静脉血栓，无需进一步行胸部影像学（肺通气灌注、肺动脉CTA）检查，直接按照静脉血栓栓塞处理。如果超声检查阴性，临床高度怀疑肺栓塞，则需要进一步检查。
03
影像检查
高度怀疑肺栓塞的孕妇选择影像学检查时，需要考虑射线对胎儿及孕妇的影响。
*胎儿在不同诊断测试中放射暴露量
危害胎儿的危险阈值被认为是50mSv（mGy），因此从上表来看，以上所有的放射性检查均远低于这个数字。
CTPA对乳腺组织的放射暴露剂量高达10～70mSv，会增加孕妇的乳腺癌风险。因此诊断妊娠合并肺栓塞优选肺V/Q显像。
传统的肺血管造影对胎儿的辐射暴露量明显较高（2.2～3.7mSv），怀孕期间应避免检查。
临床必须行放射性检查时，必须与患者和家属说明放射线带来的损害，尽量将胎儿或胚胎所受的辐射剂量降至最低水平，并对性腺、乳腺和甲状腺等辐射敏感器官提供必要的屏蔽，减少对孕妇及胎儿的影响。
小结：妊娠期肺栓塞的建议
确诊肺栓塞，孕妇该如何治疗？
01
妊娠期
肺栓塞的治疗基于肝素抗凝，因为肝素不能穿过胎盘，并且在母乳中未大量发现肝素蓄积，不会影响正常哺乳。
初始抗凝治疗首选皮下注射低分子肝素，根据体重调整剂量。低分子肝素至少在分娩前12小时停用，否则不能使用硬膜外镇痛。拔除硬膜外导管12至24小时后可以恢复低分子肝素治疗。
普通肝素在妊娠期并不是禁忌，但是需要进行监测APTT，如果长期使用，可能更容易引起骨质疏松。
磺达肝癸钠在妊娠合并PE的治疗中缺乏相关证据。
维生素K拮抗剂能够穿过胎盘，在妊娠早期有致畸风险，妊娠晚期服用维生素K拮抗剂可导致胎儿或新生儿出血以及胎盘早剥。华法林在整个妊娠期间可能会导致胎儿中枢神经系统异常。
妊娠合并肺栓塞患者禁用新型口服抗凝剂。
02
分娩后
维生素K拮抗剂可以替代肝素进行抗凝治疗。产后抗凝治疗至少进行6周，总体治疗时间至少为3个月。
维生素K拮抗剂适用于母乳喂养的产妇，因为华法林不经乳汁代谢。
03
围产期
不应采取溶栓治疗，危及生命的高危PE孕妇除外。
*妊娠期疑似肺栓塞诊疗流程图
参考文献
1.TheTaskForcefortheDiagnosisandManagementofAcutePulmonaryEmbolismoftheEuropeanSocietyofCardiology.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.2.中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南，中华医学杂志，，98（14）-.
注：本文整理自“心血管时间”
瑞莱生物D-二聚体（D-Dimer）检测试剂盒，助力孕妇肺栓塞诊断。
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