男，67岁，患有高脂血症，肥胖(BMI34)，既往有吸烟史，焦虑，并有临界高血压。患者因活动后呼吸困难3天到急诊科就诊。患者主诉就诊前数小时出现焦虑、胸膜疼痛，但无咯血。患者没有肿瘤、静脉血栓形成、近期手术、创伤或入院史。长期用药包括氟西汀，阿托伐他汀，维生素D，镁和烟酸。
体检显示，BP/82mmHg，脉搏bpm，呼吸频率18bpm。室内空气下，血氧饱和度为96%。双肺听诊呼吸音清。心脏听诊未闻及额外心音或心脏杂音。肢体检查无特殊，无下肢肿胀或腓肠肌压痛。
实验室检查结果显示，Hbg/L（参考范围-g/L），血小板计数x/μL（参考范围-?×?/μL），血清肌酐1.26mg/dL（参考范围0.6-1.2mg/dL。胸片正常。主治医生初步诊断为肺栓塞（PE）。根据2级Wells评分，患者罹患PE的验前概率是可能的（心率为1.5分，除PE外诊断为其他疾病的可能性较低，为3.0分）。因此未行D-二聚体检测。患者CT肺动脉造影（CTPA）的结果如表。
下一步应进行？
A、排除PE，进行其他可能的诊断检查
B、行双下肢静脉血管超声检查
C、行肺通气灌注显像（V/Q）或肺动脉造影
D、进行D-二聚体检查
答案：A
检查特点CTPA是诊断PE最常用的影像学诊断检查。不同于V?/Q?扫描，静脉注射含碘造影剂后，CTPA可以直接观察肺动脉循环情况。CTPA应与验前临床概率评估联合使用。PE诊断CTPA的标准包括：（1）由于中心型充盈缺损造成的血管腔显影降低；（2）横断面扫描显示周围有造影剂包绕的部分充盈缺损，或纵向影像显示中心型充盈缺损与动脉血管壁之间有造影剂；或（3）血管腔内周围型缺损，与动脉形成角度。
一项精确研究显示，与肺动脉造影（PE诊断金标准）相比，CTPA诊断PE的准确性极佳（敏感性%，特异性89%）。一些研究显示，CTPA结果阴性者不接受治疗，3个月内发生静脉血栓栓塞的风险较低(1.2%,95%CI0.8%-1.8%)，这与肺动脉造影结果风险相似，CTPA可以较安全的排除PE诊断。
CTPA结果应当使用标准格式进行报告，以便评估检查质量。提供的信息应当包括检查总体质量，肺动脉增强是否充分，能够可靠排除PE的解剖位置，以及是否存在影响扫描质量的伪迹或其他因素。如果存在PE，应当报告栓塞的部位及血栓最近端水平。
虽然本例患者有CTPA的指征，但对于PE可能性较低的患者（Wells模型PE概率13%），应行D-二聚体检查。如果验前临床评估概率为可能性较低，则D-二聚体结果阴性可以帮助临床医生对大约1/3疑似PE的非住院患者（常为急诊患者）在不进行影像学检查时即可排除PE。
检查结果用于此患者患者CTPA检查PE为阴性结果。此患者无需进行PE影像学检查。尤其是，一项meta分析显示，无需要求下肢静脉血管超声检查及CTPA结果同时为阴影以排除PE诊断。考虑到排除PE（答案A），并进行其他诊断评估。
其它替代性诊断本例患者的其他选择包括行V/Q扫描。这种检查的常见缺点在于很多患者的结果并不确定。但是，基于V/Q制定的诊断流程证实与CTPA同样安全有效。
与CTPA相比，V/Q?扫描有以下优点：肾脏功能衰竭并非禁忌，没有造影剂引起的风险，射线暴露较低。V/Q?扫描有可能解释关于CTPA过度诊断PE引起的担忧。一项随机对照试验比较了对疑似PE患者的两种诊疗策略（CTPA与V/Q?扫描）。结果显示，CTPA组确诊PE的病例增加5%(19%vs14%)，但排除PE后3个月内血栓栓塞的风险无差异。美国一项流行病学研究也显示，采用CTPA检查后PE的发生率显著增加，而患者死亡率仅有微小改变，病死率较低，符合过度诊断。CTPA与肺动脉亚段PE诊断比例增加相关，具有临床争议。
患者预后患者行心电图检查，并评估肌钙蛋白水平后，未改变用药并出院。诊断为焦虑增加，6个月随访时病情稳定。
临床总结*CTPA应当用于疑似PE，并且验前概率较高或D-二聚体检查结果阳性的患者
*CTPA结果阴性能够可靠地排除PE，并且可能提示为其他诊断
*基于V/Q扫描的诊断流程是可靠的诊断选择
*基于CTPA诊断肺动脉亚段PE的临床相关性和管理仍存争议。
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