“芯丝相通，好收易放”
下腔静脉滤器在高危肺栓塞患者中的应用分享
医院介入科
吴振中胡红耀
滤器置入
VTE患者不常规推荐使用
适应症
有症状的PE或DVT不宜有效抗凝（抗凝禁忌、抗凝出血、抗凝无效）
有症状的PE，合并急性下肢DVT者
下腔静脉或髂、股静脉内负荷量比较大的游离、漂浮性血栓
急性DVT，欲行CDT或PMT者
临界性心肺功能储备伴有急性DVT
重大手术（骨科、妇科等）围术期合并VTE或DVT高风险者
易栓症且反复发生PE者
致命VTE
标准抗凝
11月15日夜间急诊，下肢深静脉血栓合并肺栓塞（中低危），启动抗凝
系统溶栓
11月16日中午核酸阴性，收入病房，下午突发休克，启动系统溶栓
ECMO联合足量溶栓
即刻转入监护室，气管插管，大量血管活性药，心脏骤停，心肺复苏，足量溶栓，启动ECMO
滤器置入
11月17日ECMO护航，行肺动脉造影、测压，下腔静脉滤器置入
ECMO撤机
11月18日循环稳定，右心好转，ECMO撤机
拦截血栓，置管溶栓
11.24日转介入病房，27日造影复查，滤器拦截大量血栓，置管溶栓
有效抗凝，滤器取出
尿激酶溶栓5天，血栓减少，出院抗凝，规律随访，取出滤器
一、一般情况
男性患者，41岁
右下肢肿胀10余天
患者10天前无明显诱因出现右下肢肿胀不适，伴小腿胀痛，皮温、肤色基本正常，未行特殊处理，症状持续不缓解，影响活动，医院，行下肢静脉超声，提示右侧胫后静脉血栓形成，肺动脉CTA提示双肺动脉主干及分支栓塞，否认咳嗽、咯血、呼吸困难、胸闷、胸痛等
既往体健，养殖家禽，此次发病前常久坐玩游戏，否认其他病史、外伤及家族病史，无烟酒不良嗜好
二、辅助检查
血压：-/80-93mmHg
心率：73-86次/分
呼吸：12-17次/分
氧饱和：98-%
CTnI、BNP（-）
Dimmer/FDP:19.46mg/L54.29mg/L
急性肺栓塞（大面积）
急性下肢深静脉血栓（周围型）
肺动脉压轻度升高，右心稍大，右心功能尚可
三、初步诊治
急性肺栓塞中低危组
急性下肢深静脉血栓周围型
启动抗凝密切观察
四、急转直下
深静脉血栓脱落肺栓塞恶化！！！
急诊监护未诉不适
新冠阴性收治病房
约16:50转床时突发憋闷、喘息，继而抽搐、短暂意识障碍
测血压78/42mmHg，氧饱和度76%
高危肺栓塞，静脉溶栓心肺支持，必要时手术
紧急取用RTPA，静脉溶栓
予以血管活性药物维持血压
储氧面罩，增加氧供
联系监护室，边抢救边转运
五、紧急救助
急！危！重！
气管插管
17:11分到达监护室，患者昏迷，双瞳4mm，对光反射消失，血压、氧饱和测不出，心率逐渐下降至40bpm
心肺复苏
17:27出现心搏骤停，立即心肺复苏，期间室颤，予以电除颤、肾上腺素静推并持续胸外按压
追加溶栓
17：37自主心率恢复，快速补液、纠酸、升压等积极处理，血压、氧饱和、自主心率难以维持，追加50mgRTPA
ECMO置管
17:53-19:00，医患沟通，超声引导右侧股动脉16F动脉导管，左侧20F静脉导管，再次超声评估尖端位置，V-AECMO转机
六、转危为安
11.16
持续机械通气，ECMO维持
BP：/71mmHgHR次/分SPO2:93%R16次/分
11.16
肝酶、心肌酶大幅升高
抗凝、抗感染、保护脏器功能、维持呼吸循环及内环境稳定
11.17
呼吸循环稳定，瞳孔恢复，床边超声评估右心稍大，肺动脉压约33mmHg
肺动脉造影、测压，腔静脉滤器置入必要时进一步处理
11.18
呼吸支持力度降低，ECMO下调参数，生命体征稳定，再次超声确认右心大小、功能、肺动脉压均正常范围
右房压8，肺动脉收缩压29mmHg，停机前后无变化，撤机拔管
11.19
肺动脉CTA，大幅好转
拔除气管插管，鼻导管吸氧
七、特殊的重症单元
八、特殊的转运
九、造影测压
肺动脉主干、左右肺动脉干测压：15、11、16mmHg
十、评估定位
十一、居中释放
十二、影像学复查
19日拔除气管插管，体征稳定，复查肺动脉CTA，血栓负荷明显减少
十三、致命拦截
24日患者由监护室转到普通病房
拟造影复查，评估滤器形态
术中发现滤器内大量充盈缺损
十四、逢凶化吉
持续抗凝
置管溶栓
监测凝血
十五、置管溶栓
11.30
十六、随访复查
干净的下肢静脉、下腔静脉
康复的心脏、肺动脉
十七、滤器取出
顺利的钩挂、拉取
十八、总结与反思
VTE患者不同临床状态，及时采取相应治疗措施
VTE警惕潜在致死病例，必要时尽早干预
同轴释放，轻松套取，独特锚定，降低接触
术者简历
吴振中教授
医院介入科，医学硕士（七年制），主治医师
.09—.06武汉大学临床医学（七年制）；.07—至今医院介入科。从事肿瘤、外周血管以及透析通路的介入治疗，在临床工作中积累了丰富的经验，尤其擅长并致力于血管性疾病的微创诊疗。
胡红耀教授
医院介入科，医学博士，主任医师，放射介入科主任；中华医学会放射学分会介入学组委员；中华医学会心血管病学分会大血管学组委员；中国医师协会介入医师分会外周血管专业委员会委员；中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会青年委员；医院学会出血专业委员会委员；国际静脉联盟中国静脉分会委员；湖北省医学会介入医学分会副主任委员；湖北省抗癌协会肿瘤介入学专业委员会副主任委员；湖北省医学会血管外科委员会委员；湖北省放射介入质量控制专家；《中国介入影像与治疗学》；《中华介入放射学电子杂志》；《肿瘤防治研究》编委等。
科室风采
参考文献
[1]Rivera-LebronB,McdanielM,AhrarK,etal.Diagnosis,TreatmentandFollowUpofAcutePulmonaryEmbolism:ConsensusPracticefromthePERTConsortium[J].ClinicalandAppliedThrombosis/Hemostasis,,25(5):.[2]OrtelTL,NeumannI,AgenoW,etal.AmericanSocietyofHematologyGuidelinesforManagementofVenousThromboembolism:TreatmentofDeepVeinThrombosisandPulmonaryEmbolism-ScienceDirect[J]..[3]MazzolaiL,AboyansV,AgenoW,etal.Diagnosisandmanagementofacutedeepveinthrombosis:ajointconsensusdocumentfromtheEuropeansocietyofcardiologyworkinggroupsofaortaandperipheralcirculationandpulmonarycirculationandrightventricularfunction.[J].EuropeanHeartJournal,.[4]KonstantinidesSV.ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismdevelopedincollaborationwiththeEuropeanRespiratorySociety(ERS)[J].RussianJournalofCardiology,,25(8):.[5]中国医师协会介入医师分会,中华医学会放射学分会介入专业委员会,中国静脉介入联盟.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识(第2版)[J].中华医学杂志,,(27):-.[6]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,(14):0-.[7]JakmA,GdbB,RacC,etal.SocietyofInterventionalRadiologyClinicalPracticeGuidelineforInferiorVenaCavaFiltersintheTreatmentofPatientswithVenousThromboembolicDisease[J].JournalofVascularandInterventionalRadiology,,31(10):-.
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