肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是指各种来源的栓子阻塞肺动脉引起的以急性肺循环障碍为主要临床表现的病理生理综合征，其中以肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)最为常见。其发生大多数与深静脉血栓(deepveinthrombosis,DVT)脱落有关，二者共同称为静脉血栓栓塞病（(venousthromboembolism,VTE)
过去常常认为PE是临床少见病，但是越来越多的流行病学资料显示，PE具有高发病率，高死亡率，高漏诊率和低知晓率的特点，尤其是医院。美国和欧洲的数据显示，每年约有20万人死于PE，在临床死亡原因中占第三位。目前，我国仍无明确的有关PE的流行病学资料。
急性PE是手术后的高危并发症，在西方国家是围手术期死亡的首要因素，其病情凶险、病死率高。有研究表明，普通外科、骨科以及泌尿外科等手术后PE占住院患者总PE的15%～40%，医院，该比例为13.2%。随着社会老龄化、医疗事业发展以及外科技术的进步，手术种类、手术数量越来越多，高难度、高风险的手术也越来越多，手术后PE的发生率也在逐渐升高。虽然外科医生对手术后PE的警惕性在不断加强，但是在临床实践工作中对手术后PE的诊治仍存在误区。本文着重介绍围手术期PE危险因素、诊疗经过、治疗及预防措施，希望能够加强外科医生对手术后PE的认识，并为临床工作带来帮助。
一、危险因素及预防措施
（一）危险因素
早在多年前，Virchow就提出了关于DVT和PE的危险因素，即静脉系统血管内皮损伤、血流缓慢及凝血功能异常，任何能引起上述三种情况之一的因素都是DVT及PE的危险因素。PE危险因素可分为原发性与继发性。与手术后PE相关的危险因素多为继发性，主要包括恶性肿瘤、手术史、创伤、骨折、制动等。
1、恶性肿瘤：肿瘤患者肺栓塞发生率高于一般人群这一观点最早在年由法国医师ArmandTrousseau提出。研究表明，恶性肿瘤不仅能够促进组织因子、癌促凝物质和丝氨酸蛋白酶等主要促凝血物质释放，恶性肿瘤患者所接受的手术、放疗、化疗均可损伤血管内皮系统，增加VET及PE的风险。另外，恶性肿瘤患者往往存在中心静脉导管或深静脉穿刺置管，其可引起静脉血管内皮损伤，诱发血栓形成，尽管常规用肝素或生理盐水冲洗导管，但VET和PE发生率仍分别高达41%和11%。
2、手术史：医院统计自~年手术后PE的数据发现，不同手术类型手术后PE发生率也有不同。以普外科及骨科居多，分别为27.46%、25.5%。胸外科为9.8%，妇科、血管外科同为7.84%，泌尿外科为5.88%。考虑原因可能与手术创伤程度、手术时间以及术后卧床制动的时间不同有关。
3、创伤及骨折：严重的创伤一般包括骨折、多发性创伤及脊髓损伤等。Geerts一项研究表明，创伤后DVT发生率显著升高，超过50%，脊髓损伤后DVT发生率则高达60%~%。这些患者均为PE的高危人群，在接受相关治疗后，体位的变动如床上翻身或下床活动等，下肢的血栓很容易脱落形成PE。
4、制动：这里制动主要是指病理状态下的被动制动，多与患者疾病情况和治疗要求有关，包括骨折的制动、大手术术后患者需卧床治疗等。制动会造成血流减慢，从而使DVT发生率升高。并且制动同时合并其他危险因素时，DVT发生率会升高。
（二）预防措施
Agnelli一项研究表明，未采取预防措施的普外科大手术后DVT发生率为0%~15%，致死性PE发生率为0.2%~0.9%。由此可见，对手术后PE进行预防是必要的。目前预防手术后PE的措施主要包括以下几点。
1、基本预防：术前对那些存在PE高危因素的患者，应行相关的排除检查，例如术前下肢血管超声检查DVT情况，要做到及时发现，及时治疗。对于择期手术，若发现DVT或突发PE，应推迟相应手术；对于限期手术，应二者同时进行治疗，或均衡利弊，选择其一；术中操作尽量轻柔，避免暴力操作损伤血管内膜，骨科手术术中正确规范使用止血带；术后鼓励患者早期床上活动下肢，早期下床活动。行动不便的患者可嘱其家属辅助按揉四肢，促进静脉血回流。
2、物理预防：主要包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及弹力袜等，其中以间歇充气加压装置的预防效果最为确切。大型资料分析结果显示：手术后持续使用间歇充气加压装置对DVT的预防效果与药物抗凝效果相当，单用加压弹力袜预防DVT和PE的效果并不确切。
3、药物预防：美国胸科医师协会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)认为，对于具有高危险、极高危险的手术患者应当常规进行药物预防，主要包括低分子肝素、低剂量普通肝素及聚糖类抗凝药物。目前，低分子肝素已逐渐成为预防手术后PE的首选药物，其优势在于使用方便，无需监测，且发生肝素诱导的血小板减少症可能性较低，可产生更好的抗凝效果。关于预防药物用量，ACCP建议对于每一种抗凝药物，应使用其生产厂家建议的预防用量，而对于预防药物使用时间则尚未达成共识。
二、临床症状
PE的临床表现差异大，轻症患者可无任何不适症状或仅有轻微不适症状；重症患者可出现猝死。常见症状有咳嗽、咯血、心悸、胸痛、呼吸困难（＞20次/min）、晕厥等，且均无特异性。临床上少有PE患者出现典型“肺梗死三联征”，即同时出现胸痛、咯血、呼吸困难。虽然以上临床症状无特异性，但是部分患者症状出现在术后搬动、或术后下床活动等体位变化后，这对手术后PE的诊断具有一定的指向性。
PE应尽量减少漏诊，所以疑诊对PE的诊断尤为重要。只要临床上存在不能解释的突发呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性心力衰竭、原有慢性阻塞性肺病恶化、术后发生不明原因肺炎或胸膜炎等均应疑诊PE，并根据具体情况进行必要的、快速的确诊检查或排除检查。
三、辅助检查
1、D-dimer：D-dimer是纤溶酶特异降解交链纤维蛋白的产物之一，其水平升高代表体内纤溶系统活性亢进，但并不能判断有无PE的发生。其在炎症、肿瘤等情况时也会升高。目前，可以用酶联免疫吸附试验(ELISA)或乳胶凝集试验进行检测。但其敏感性高，特异性较低，只能作为中、低危患者的初步筛选。若D-dimer为阴性，这对于排除可疑的VET或PE均有重要意义。若其为阳性，只能高度怀疑PE，但不能作出诊断。
2、肌钙蛋白Ｉ(cTnＩ)和肌钙蛋白T(cTnT)：cTnＩ和cTnT是心肌损伤的特异性检测指标。目前有研究表明在PE发生后的6~12h内cTnＩ和cTnT升高，在3d内诊断急性PE的敏感性为67%，特异性为73%。
3、心电图(ECG)：ECG对PE的诊断无特异性。且心电图表现多种多样。典型表现为：SIQⅢTⅢ改变，即：Ⅰ导联Ｓ波变深，Ⅲ导联出现深Q波和T波倒置。还可表现为窦性心动过速、ST-T改变、电轴顺钟向转位等。
4、CT及MRI：CT在诊断PE过程中具有无法替代的地位。早期单排CT可以诊断出较大动脉的栓塞，但对小动脉是否发生栓塞诊断不清。多排CT用于PE的诊断，其CT血管造影(CTA)及CTA-CT静脉造影(CTA-CT)均有较高的敏感性(83%vs．90%），特异性大致相同(95%)。阳性CT结果结合临床评估中、高度可能PE或正常CT结果结合临床评估低度可能PE，其诊断准确性高达92%～96%。MRI的检查时间相对较长，部分急性患者并不适用，并且其空间分辨率及密度分辨率均不如CT。
5、血管造影：肺动脉造影是临床诊断PE最准确的检查技术，是衡量其他现有的PE诊断技术是否准确的参照标准，即“金标准”。但其属于有创检查，又具有发生致命性或严重并发症的可能，目前临床上有被CT取代的趋势。
6、超声：加压超声显像和彩色多普勒超声显像对于DVT的诊断有较大的帮助，特别是后者，它们可以替代有创的静脉造影或放射性静脉显像，因此，超声显像目前被认为是首选的DVT检查方法。并且心脏超声还可早期了解右心功能情况，并为PE诊断提供直接或间接征象。
7、核素肺通气/灌注显像(V/Q)：V/Q显像是一项简单、安全的检查方式，但其所花费时间较长，操作较复杂，且有一定的放射性，现已逐步被CT所取代。
四、PE诊断策略及流程
PE的诊断需要因地制宜、因人制宜。根据临床症状、体征，结合现有的、或者可快速完成的检查，对患者做出准确的诊治。目前临床上最常用的评估标准为Wells等创立的加拿大标准，该标准在年欧洲心脏病协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提出（表1），目前其在欧洲已得到广泛验证。
根据Wells评估标准，Konstantinides对PE提出了一个简单、实用的诊疗流程，临床医师可作为参考（图1，2）。
五、PE的治疗
PE的治疗与其分类有着紧密的联系。年美国心脏病协会(AHA)在综述了近年来有关PE、DVT及VET大量文献的基础上，发表了关于PE的分类及相应治疗的建议。但对于围手术期PE来说，相应的一些建议受到了不同程度的限制，在外科实际临床工作中还应具体情况具体分析。
（一）PE的分类
1、大面积PE：急性PE伴低血压（收缩压＜90mmHg）持续至少15min或需要升压药物维持，且除外可致低血压的其他原因，如：心律失常、低血容量、脓毒血症或左心室功能障碍、无脉或持续性严重心动过缓（心率＜40次/min，有休克的症状或体征）。
2、次大面积PE：急性PE不伴体循环低血压（收缩压＞90mmHg），但合并右心室功能障碍或心肌坏死。有下列1项即提示右心室功能障碍：
（1）超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右心室直径与左心室直径之比＞0.9）或右心室收缩障碍；
（2）CT示右心室扩张（四腔心右心室直径与左心室直径之比＞0.9）；
（3）脑钠肽（BNP）升高（＞90ng/L）；
（4）B型脑钠肽前体升高（＞ng/L）；
（5）心电图改变：新发的完全性或不完全性右束支传导阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置。
出现下列１种情况即提示心肌坏死：（1）cTnＩ升高（＞0.4mg/L）；（2）cTnT升高（＞0.1mg/L）。
3、低危PE：急性PE不伴有满足大面积PE或次大面积PE诊断标准的临床指标。
（二）PE的抗凝、溶栓治疗策略
在ＰＥ抗凝及溶栓过程中需要临床医师为患者权衡治疗的获益及风险，这需要临床医师结合具体情况做出判断。治疗策略见图3。
1、PE的抗凝治疗：抗凝治疗对于PE非常重要，其目的是为了降低死亡风险及预防PE再发。对于已经确诊的患者，且无抗凝禁忌证，皮下应用低分子肝素或依诺肝素，前者需监测抗Xa；或口服华法林抗凝，应用华法林时需监测国际标准化比值及凝血酶原时间，以期达到最大抗凝效果及最小出血风险。对于高度怀疑PE的患者可在行确诊检查的同时加用抗凝治疗。
2、PE的溶栓治疗：对于PE溶栓治疗，AHA声明建议如下：
（1）溶栓治疗适用于急性大面积PE且无明显出血并发症风险的患者。（2）急性次大面积PE患者若有预后不良的临床证据，如：新出现的血流动力学不稳定、呼吸衰竭加重、严重右心室功能障碍、严重心肌坏死，且出血并发症风险较低时，可考虑溶栓治疗；对急性次大面积PE伴轻度右心室功能不全，轻度心肌坏死，且无临床恶化的患者不宜给予溶栓治疗。（3）低危ＰＥ患者不宜给予溶栓治疗。（4）不明原因的心跳骤停患者不宜给予溶栓治疗。
3、PE的介入治疗：PE的介入治疗主要包括：经皮导管肺动脉局部溶栓术、导管血栓吸除术、导管导丝碎栓术、局部机械消散术、导管碎栓联合局部溶栓术、球囊扩张碎栓术及支架置入术等。无论选用何种方法，都要严格掌握其适应证及禁忌证。PE介入治疗使肺动脉再通可能是救命的措施。其目的在于：（1）迅速降低肺动脉压力，右心室负荷及肺血管阻力（PVR）；（2）增加体循环灌注；（3）促进右心室恢复。
4、手术治疗：对于大面积血栓、部分次大面积血栓来说，手术剥除肺动脉血栓已成为较为有效的治疗手段之一。合并右心血栓的患者，手术可一并取出。但对于年龄较大的患者，手术治疗PE的死亡率较高，应慎重选择。另外，手术要求在体外循环下进行，医院来说，开展较为困难。
六、总结
手术后PE是外科手术后严重的并发症，也是患者术后死亡的常见原因。临床症状、体征及辅助检查均无特异性，这要求外科医师在临床工作中要十分警惕手术后PE的发生，对存在手术后PE危险因素的患者采取必要的预防措施，并根据具体情况对临床疑诊的手术后PE患者采取相应的诊疗策略，争取对手术后PE做到“早期预防，及时诊疗”，努力减少手术后PE的发生。
携手同道，邀您参与，筑起我们防范医疗事故的长城！
我们为您提供专业咨讯，致力于协助医护人员减少手术医疗事故，防范医患纠纷。
赞赏
