年06月22日，由中国医药教育协会主办、医者纵横多学科平台承办的“IO巾帼话免疫”如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在江苏、广州等地联动同步直播进行。本次医院郭人花教授、南京大医院王立峰教授担任会议主席，会议讲者分别是医院张瑞光教授、广州医院梁文华教授、医院吕昕教授、医院王玉秀教授，特邀嘉宾医院王俊教授、张伟教授、贡其星教授、医院陈炜教授、南京大医院闵凌峰教授。
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和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！
专题1新辅助免疫治疗临床应用探索
医院（视频00：03：38）
本专题是由医院张瑞光教授分享的“新辅助免疫治疗临床应用探索”。具体内容如下：
新辅助免疫治疗临床应用探索
以手术为主的早期肺癌患者术后5年复发率高达30-55%。
即使NSCLC患者接受了完全性切除手术，但30%-55%的患者会出现疾病复发并死于疾病。
远处转移是肺癌术后复发的最常见模式，围手术期治疗是改善早期NSCLC手术患者预后的治疗选择。
可切除的NSCLC新辅助化疗5年OS率仅提高约5%。
传统的新辅助化疗结合外科治疗进入疗效的瓶颈期，临床上亟需探索更好的新辅助治疗方案。
新辅助免疫治疗在机制上优于化疗，可带来更多获益，新辅助免疫治疗初见成效。
NADIM：首个发表的评估新辅助纳武利尤单抗+标准化疗用于ⅢA期NSCLC的研究。
NADIM研究36及42个月PFS率保持一致提示半年内无患者出现疾病进展。
CheckMate：目前首个也是唯一以免疫疗法为基础的NSCLC术前治疗方案。
早期肺癌治愈希望：欧狄沃+化疗中行根治性手术的患者近1/3获得pCR。
不同分期，组织学及PD-L1分层，欧狄沃+化疗都能带来一致获益。
ORR和影像学降期，新辅助欧狄沃+化疗明显优于新辅助化疗。
主要终点EFS：新辅助欧狄沃+化疗vs化疗显著改善EFS获益。基于基线欧狄沃组无论ⅠB-ⅢA期EFS都获益，ⅢA期获益更显著。欧狄沃组PD-L1表达阳性的EFS都获益，≥50%获益更显著。无论组织学分型，欧狄沃组EFS都获益，非鳞癌获益更显著。基于pCR状态的EFS探索性分析提示pCR与EFS密切相关。达到ctDNA清除或可提示pCR或EFS获益。
手术治疗结局证明在化疗基础上联合NIVO不会增加手术难度。
化疗组2年57%近一半复发或死亡，欧狄沃组2年76%，较化疗降低了47%近一半的复发风险。欧狄沃+化疗不良反应与既往研究相似，安全可控。FDA批准欧狄沃联合化疗用于特定可切除非小细胞肺癌成人患者新辅助治疗。
NCCNNSCLC指南年第三版主要更新：将欧狄沃与含铂化疗增加到新辅助全身治疗
总结
1.欧狄沃围手术期新辅助免疫治疗给予早期NSCLC患者带来治愈的希望。NADIM研究：新辅助欧狄沃+化疗用于可切除I期NSCLC，在接受治疗人群3年PFS和OS率分别为91%和81%。
2.CheckMate：目前首个也是唯一以免疫+化疗的NSCLC术前治疗方案；根治性手术患者约1/3获得pCR，较化疗组10倍获益；欧狄沃+化疗不影响后续手术可耐受且未增加术后并发症；同时也可以给到患者EFS获益HR=0.63P=0.，及OS生存获益的趋势；基于CheckMate研究结果，NIVO+化疗可作为可切除NSCLC患者新的标准治疗。目前，该研究方案已获得FDA批准用于新辅助治疗肿瘤4cm或淋巴结阳性的可切除NSCLC成人患者。
专题2ImmunotherapyforearlystagelungcancerEvidenceandFrontiers
广州医院（视频00：29：08）
本专题是由广州医院梁文华教授分享的“ImmunotherapyforearlystagelungcancerEvidenceandFrontiers”，主要内容有：EvidencesandconsensusonneoadjuvantIO、RealworlddatainChinaandbeyond、AdvancingtheuseofIOinearlyNSCLC。具体内容如下：
EvidencesandconsensusonneoadjuvantIO
新辅助免疫治疗的临床试验证据。
Checkmate使新辅助治疗加入到指南中。Nivo+ChemovsNivo、Nivo+ChemovsNivo+Ipi、Nivo+Ipi+ChemovsNivo+Chemo几种方案哪种最好尚无相关研究。
年NSCLC对新辅助治疗进行推荐。
RealworlddatainChinaandbeyond
Ⅲ期病人免疫加化疗新辅助治疗：取得了较好的mPR率，ORR达45%，60%可进行手术治疗。超过五个周期效果较差，达到四个周期mPR率最高。对于初始不可切除的患者，使用免疫治疗后，可达降期，超过一半病人可手术。手术并发症没有明显变化，接受手术干预患者远期预后更好。
新辅助阶段标志物：PD-L1和TMB在新辅助治疗中有预测价值。
AdvancingtheuseofIOinearlyNSCLC
早期患者免疫原性不强，免疫治疗有效率有限。
基因突变型病人，靶向药物有治疗机会，有效率约30%。
总结
1.NeoadjuvantIOtherapiesarethemainstayforresectableNSCLC.
2.Prolongeduse（increasecycles）mightbenefittheresponse.
3.UnresetableNSCLCcanbetransformedbypreoperative1O+chemotoenablesurgery.
4.I0mightbeanoptionforEGFRwildtypeunresetableGGOlesions.
病例分享一：非小细胞肺癌病例分享及MDT讨论
南京大医院（视频00：48：34）
南京大医院吕昕教授分享了3个病例。具体内容如下：
Case1
病史介绍
患者，男性，65岁。
基础疾病：高血压、糖尿病、腔隙性脑梗。
ECOG评分0-1分。
个人史：有吸烟史，吸烟时间：50年，平均15支/天。
-09-03因“咳嗽1月余”医院查胸部CT示：右肺门区团块软组织密度影，考虑占位伴阻塞性炎症、不张，纵隔及右肺门淋巴结增大。
辅助检查
-09-03行支气管镜检查示：右下叶外后基底段开口新生物，右中间段外压性狭窄，右上叶支气管开口粘膜未见异常。
-09-09支气管病理示：（气管镜刷片）“右下叶外后基底段开口”非小细胞癌；“右下叶”恶性肿瘤，结合免疫组化标记结果考虑为肺腺癌，免疫组化：CK（+）、TTF（+）、P40（-）、S-（-）、CD20（-）、CD3（-）、CK5/6（+），病理补充报告：ALK-D5F3（-）。
临床诊断：右肺腺癌T4N1M0ⅢA期。
基因检测：无驱动基因突变。
患者外院头颅MRI及骨扫描未见明确肿瘤转移征象，我院复查胸腹部CT提示肿瘤包饶右下肺动脉，手术风险极大且困难，建议先行药物治疗。
诊疗过程
化疗联合免疫治疗：于-09-20起至-10-15行培美曲塞+卡铂+PD-1治疗2周期。疗效：右肺病灶较前明显减小，PR。
气管镜检查（-11-09）：右肺支气管镜黏膜活检组织：少量支气管黏膜及肺组织，局灶区域细胞退变，细胞异形性不明显。右纵隔淋巴结活检（11组）：凝血块內见极少量退变的上皮细胞，细胞异形性不明显。
于-11-10在全麻下行“胸腔镜右下肺切除+右中肺叶切除+淋巴结清扫术”
诊断结果：（右肺下叶及中叶）：“右肺恶性肿瘤”恶性肿瘤化疗后，肺组织内见瘤床，瘤床内见多量坏死及纤维组织增生，其内见极少量肿瘤细胞（约5%）残留。脉管及神经未见肿瘤组织侵犯。周围肺组织肺泡腔内多量巨噬细胞沉积。倾向为重度治疗后反应。标本支气管切缘未见癌组织残留。（第7组淋巴结）：查见淋巴结1枚，未见癌组织转移。未见明确治疗反应。（第10组淋巴结）：送检为少量肺组织及脂肪组织。AJCC第8版病理分期：ⅠB（yT2a，N0，cM0）
备注：肿块由大量坏死及组织细胞构成，仅见极少量癌组织，考虑肿瘤治疗后退缩，病理分期基于肉眼所见肿块大小。
新辅助治疗疗效评价：MPR。
手术1月复查CT提示右肺炎症伴液气胸，实验室检查白细胞及降钙素原增高，予积极抗感染治疗，休养2月后，液气胸及肺部炎症好转。
于-02-23、-03-26、-04-22行培美曲塞+卡铂+PD-1治疗2周期，过程顺利，复查病情稳定。
Case2
病史介绍
患者，女性，67岁。
-12-14因“活动后咳嗽、气喘1月”入院。
-12-15外院CT示：1.右肺下叶占位，建议病理穿刺助诊；右下肺炎症？请结合临床；2.右上肺小结节；3.纵膈内及右肺门多发淋巴结，部分稍大；4.双侧部分肋骨迂曲，约T9椎体局部密度增高。附见：甲状腺右叶可疑低密度灶，建议超声检查；双侧肾上腺形态饱满。
头颅MRI、骨ECT阴性。
吸烟史：无。
基础病：阵发性房颤心超心功能正常。
辅助检查
于-12-15外院行支气管镜检查，病理示：（右肺下叶基底段活检）见少量异性细胞，可疑恶性癌。免疫组化：CK-P（+）、TTF-1（-）、CD56（-）、Syn（-）、CgA（-）、LCS（-）、CK5/6（+）、CK8/18（弱+）、CK7（-）、P40（+）、Ki67（+，40%）。结合免疫组化结果，支持分化较低的鳞状细胞癌。
我科就诊查PET-CT：1.右肺下叶后基底段占位（约3.1*2.4cm，SUVmax=9.0，伴占位周磨玻璃密度条片），葡萄糖代谢增高，肺癌可能性大，请结合病理检查；2.右肺门结节状葡萄糖代谢增高灶，肿瘤转移待排，必要时请结合病理检查；纵隔及左肺门另散在淋巴结葡萄糖代谢轻中度增高，性质待定，建议密切随访。
临床诊断：右肺鳞癌T2aNxM0。
基因检测：基因检测未知，PDL1未知。
患者外院头颅MRI及骨扫描未见明确肿瘤转移征象。
右纵膈5区淋巴结不能排除转移，MDT讨论后建议先尝试行新辅助治疗。
治疗过程
化疗联合免疫治疗：于-01-01起至-01-29行白蛋白紫杉醇+卡铂+PD-1治疗2周期。右肺病灶较前明显减小，疗效评价：PR。
于-03-02在全麻下行胸腔镜右下肺切除+淋巴结清扫术+胸膜粘连烙断术。术中快速病理：（第5、6组淋巴结）：查见淋巴结2枚，未见明确恶性依据，请待常规多切片进一步诊断。
术后常规病理示：肺鳞形细胞癌新辅助治疗（欧狄沃+卡铂+白蛋白紫杉醇）后，本次切除标本可见瘤床，最大1.5cm，瘤床内未见癌组织残留，未见坏死，纤维化区域约占10%，炎症分级为重度，呈完全病理缓解反应。支气管周查见淋巴结2枚，未见癌转移或治疗后反应。支气管切缘未见异型上皮累及。（第7组淋巴结）：查见淋巴结2枚，未见癌转移或治疗后反应。（第4L组淋巴结）：查见淋巴结1枚，未见癌转移或治疗后反应。（第9组淋巴结）：查见淋巴结1枚，未见癌转移或治疗后反应。（第11组淋巴结）：查见淋巴结1枚，未见癌转移或治疗后反应。
新辅助治疗疗效评价：pCR。
手术1月余复查CT提示右中肺动脉起始段腔内栓子，予抗凝治疗1月余栓子较前好转。
于-05-16、-06-07行PD-1单药治疗2周期，过程顺利。
Case3
病史介绍
患者，男性，72岁。
因“医院体检时查胸部CT发现肺占位”入院。
-12-15胸腹部CT：1.左肺下叶肿块，建议结合穿刺检查；2.两肺少许炎症；左肺上下叶局部支气管狭窄、闭塞；治疗后复查。
头颅MRI、骨ECT阴性。
吸烟史：20支×20年。
治疗过程
一线治疗：-08-14、-09-07起行白蛋白紫杉醇+卡铂+PD-1单抗治疗2周期。
疗效评估：PR，左肺病灶较前明显减小。
MDT讨论：左肺门淋巴结与血管关系仍密切，不易分离；左下叶支气管周围也有肿瘤累及，下叶切除可能癌残留。
继续行白蛋白紫杉醇+卡铂+PD-1抑制剂1周期，并行PD-1抑制剂单药维持2周期。维持阶段，左肺病灶有增大趋势。
完善PET-CT：左下肺癌化疗后，左下肺厚壁空洞，葡萄糖代谢显著增高，结合病史，符合肺癌表现。
于-03-02开始行左肺病灶放疗，PTV：3Gy×10f，PGTV：5Gy×10f。
放疗后复查病灶稳定，继续PD-1抑制剂维持2周期，入院前提示放射野内炎症较前新发，予激素甲强龙40mgqd、抗生素对症治疗中。
讨论
1.新辅助免疫治疗优势？优势人群？未手术或未达到R0切除患者后续治疗？
2.免疫新辅助/辅助治疗的时长，辅助治疗用药选择？
3.免疫新辅助治疗疗效评价指标，EFS或DFS能否成为替代OS的有效指标？
4.围手术期免疫时间选择？（新辅助OR辅助）。
专家讨论摘要
1.医院王俊教授：新辅助治疗已经成为常态，肺癌患者的治疗不再以手术为核心，各个时期各种治疗方法都将成为核心。
2.医院张伟教授：从影像学角度来说，先要诊断是否为肿瘤、是什么类型的肿瘤，如第三个病例，老年重度吸烟男性，中央型病灶，有支气管截断，边缘光滑有分叶毛刺征轻，远端有阻塞性肺炎，病灶坏死明显，提示为鳞癌。腺癌毛刺更明显，但可以为中央型或周围型，最终仍需依赖病理学。大病灶易发生坏死，穿刺肿瘤细胞成功率稍低，可结合PET-CT。手术后肺栓塞较为常见，表现为胸膜下楔形影、毛玻璃实变影，需完善增强CT。
3.医院陈炜教授：免疫+化疗新辅助治疗后达CR，是否仍需手术切除仍有争议，免疫+化疗周期仍无定论，免疫治疗后手术切除时存在淋巴结剥离不干净等问题。
病例分享二：术前新辅助免疫治疗2例
南京大医院（视频01：15：43）
南京大医院王玉秀教授分享的2个病例。具体内容如下：
Case1
病史介绍
患者，男性，65岁。
吸烟30余年，约4支/日，已戒10年，无饮酒史。
首次入院时间：-06-03。
主诉：间断咯血12天，发现左肺占位3天
既往史：既往高血压病史十余年，平素口服缬沙坦分散片1，qd。
辅助检查
-06-02号胸部增强CT：左肺上叶占位，考虑肿瘤性病变（左肺上叶肺门旁见软组织肿块影，直径约34mm，可见分叶，增强扫描明显强化），左上肺纹理增粗伴周围多发结节，部分伴空洞，肿瘤沿支气管播散可能，请结合临床相关检查；慢性支气管炎，肺气肿，两肺多发肺大泡，右中肺少许炎症；两肺多发小结节，建议定期复查；纵隔多发淋巴结，部分增大（纵隔多发淋巴结，大者约12mm）。
-06-07号支气管镜检查：（左肺上叶）鳞状细胞癌。
-06-11号PET/CT：1.左肺上叶支气管开口处软组织肿块伴周围炎症，FDG代谢异常增高，病灶周围多发结节伴FDG代谢轻度异常增高，纵隔多发淋巴结伴FDG代谢异常增高，结合病史，考虑恶性病变及其转移所致；双侧腋窝多发淋巴结未见FDG代谢增高，考虑淋巴结炎可能，建议随诊。2.双肺多发微小结节未见FDG代谢异常增高，建议随诊；慢性支气管炎，肺气肿表现，多发肺大疱；双肺纤维斑索影；双侧胸膜略肥厚。3.右侧岛叶腔梗。左侧上颌窦、双侧筛窦炎。喉炎；双侧颈部淋巴结炎。4.胃FDG代谢增高，考虑胃炎可能，建议内镜随诊；肝内钙化灶；副脾。5.左侧肾上腺增粗伴FDG代谢轻度增高，考虑为良性病变可能，建议随诊；前列腺钙化灶；双侧睾丸鞘膜积液。6.L5局灶性FDG代谢增高灶，建议随诊；骨髓增生性改变；脊柱退行性改变；双侧骶髂关节骨质增生；右侧髂骨骨岛形成。
治疗过程
-06-17、-07-13行DP全身化疗联合免疫治疗，其具体方案为多西他赛mgD1+柰达铂10mgD1-2+纳武利尤单抗mg免疫治疗。
-07-12胸部CT：左肺上叶占位复查，较前（-06-02）明显缩小（两肺纹理增多、紊乱，左肺上叶肺门旁见软组织肿块影，大小约9×12mm，边界不光，左肺门稍大）。左上肺支气管扩张伴感染，较前稍吸收；右中肺少许炎症，较前相仿；纵隔淋巴结显影、个别稍大，较前大致相仿。慢性支气管炎，肺气肿，两肺多发肺大泡。建议结合临床复查、必要时增强检查。
评估疗效：PR。
-09-21号胸部增强CT评估疗效：再次PR。左肺上叶占位复查，较前（-07-12）缩小（两肺纹理增多、紊乱，左肺上叶肺门旁见软组织肿块影，大小约9mm，边界不光，左肺门稍大）。
-09-28在全麻下行胸腔镜下肺叶切除术中转开胸。
左肺上叶中心型肿块约3*3cm，肺门淋巴结肿大纤维化，与原发病灶融合；胸腔内粘连，分离困难；出血量大；
术后诊断：中央型鳞状细胞癌Ⅲ级，灶区侵犯支气管，未累及肺膜，灶区伴肺大泡形成；支气管切缘未见癌累及；
第11组淋巴结（1/3）见癌转移；支气管旁淋巴结（0/5）、第8组淋巴结（0/2）未见癌转移。
免疫组化：Ckpan（+）、CK5/6（+）、P63（+）、P40（+）、TTF-1（-）、NapsinA（-）、CD56（小灶+）、CgA（-）、Syn（-）。
术后-12-21胸部CT评估疗效：左肺上叶占位术后改变，左肺少许索条影。
Case2
病史介绍
患者，男性，65岁。
有吸烟史30余年，20支/天，戒烟1年余；否认饮酒史。
首次入院时间：-12-16。
主诉：咳嗽2个月，伴胸闷1月余。
既往史：既往体健，-06腹部带状疱疹病史。
辅助检查
-12-17号胸部增强CT：左肺下叶占位，考虑肺癌可能（左肺下叶见团块状肿块影，呈浅分叶征，局部支气管狭窄、截断，边缘少许毛刺，周围见斑片状稍高密度模糊影，病灶大小约55mm×68mm（肺窗36层），轻度强化）。
-12-20号行CT引导下肺穿刺活检术：（左肺）低分化癌，结合免疫组化结果，考虑低分化鳞状细胞癌。
免疫组化（I6306）：异型细胞CKpan（+）、EMA（小灶区弱+）、CK5/6（+）、P63（+）、P40（+）、CK7（灶区+）、TTF-1（-）、NapsinA（-）、CgA（-）、Syn（-）、CD56（-）、Ki67（约60%+）、CEA（-）、CK20（-）、Villin（-）、CDX2（-）。
肿瘤驱动基因结果提示未见有意义靶基因突变，PD-L1TPS1%。
临床分期：T3N2M0ⅢB期。
治疗过程
-01-11、-01-27、-02-19行TP方案联合免疫治疗，具体为：白蛋白紫杉醇mgd1+卡铂0.3gd+纳武利尤单抗mgd2。
-02-15胸部CT：左肺下叶占位，较前（-12-14）范围稍缩小（左肺下叶见团块状肿块影，呈浅分叶征，周围见少许毛刺，境界欠清晰，大小约54mm×34mm），原左肺炎症较前吸收。
评估疗效：PR。
-03-23号胸外科手术治疗。（左肺下叶）肿块全部取材后镜下示纤维组织明显增生，有大片组织细胞浸润，内见胆固醇结晶，部分区见坏死及多核巨细胞浸润，未见明确的肿瘤组织残留。请结合临床及治疗史。支气管切缘示慢性炎。支气管旁淋巴结3枚、第5组淋巴结1枚、第6组淋巴结2枚、第7组淋巴结1枚、第9组淋巴结1枚、第10组淋巴结2枚、第11组淋巴结3枚镜下均未见明确的癌组织，小灶区见坏死，内见胆固醇结晶，灶区见碳末沉着。
术后-05-14胸部CT评估疗效：左侧液气胸，左肺压缩性改变。
讨论
1.就病例一术中发现胸膜粘连、术中大量出血，考虑什么原因？与免疫治疗是否有关系？
2.Ⅲ期非小细胞肺癌患者治疗的抉择，新辅助治疗方式的选择？
3.在新辅助免疫治疗后，手术时机的选择？
专家讨论摘要
1.医院贡其星教授：新辅助治疗手术后病理标本取材有规范化要求，﹤4cm肿物全部取材，﹥4cm最大切面全部取材。靠近胸膜有胸膜累及特殊取材，空洞坏死区域进行描述，不取材。免疫治疗之后肿瘤组织有病理学改变，肿瘤细胞缩小、坏死，免疫细胞活化淋巴细胞浸润，肉芽肿形成，毛细血管增生、纤维化，可能导致手术出血更多、增加手术难度。
2.医院陈炜教授：Checkmate表明，新辅助治疗3周期，对手术影响不大。使用免疫治疗会导致组织纤维化，是否可以加用抗纤维化治疗。
3.医院王俊教授：手术出血可能与新辅助治疗时长有关，手术时机还需探讨。手术时多向肺方向分离，远离胸膜，同样需要电凝刀等器械的配合，术前充足备血。
4.医院张伟教授：PET-CT有小结节样病灶提示部分病灶可以沿支气管腔播散，需通过增强CT与肿瘤性肺栓塞鉴别。
本次“IO云端对话肺癌网络论坛”分享并讨论了2个专题和5个病例，对专题及病例中的问题进行了讨论，提升了对肺癌策略的了解，对肺癌治疗提供了更多的治疗决策思路，不仅让各学科专家们获益良多，也有助于解决临床中的实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
