FluidTherapyinLungDisease
肺脏疾病的液体疗法
关键词：血管外肺水、肺挫伤、肺水肿、肺炎、晶体液
要点：
在给有或怀疑有肺部疾病的动物输液时，应该根据动物具体情况制定输液计划，某些动物可能更适合进行液体限制管理。
对于有肺部损伤的动物应谨慎使用胶体液，后者有导致肺部损伤加重的潜在风险。
即时超声可能有助于鉴别肺部渗出。
X光只有在发展得比较晚的时候才能发现肺水肿。
如果已经对疾病过程做出了确诊，那输液治疗的调整会相对更容易。
概述
在小动物临床实践中，液体疗法被普遍认为是动物疾病管理中最重要的方面之一。输液可用于治疗低血容性血症、纠正脱水、并为无法正常饮水的动物提供维持液体所需。考虑到输液治疗可能会加重呼吸系统疾病，因此临床医生往往难以决定是否要给确定有或怀疑有肺部疾病的动物进行输液治疗。没有一个通用的方法可以给所有的确定有或怀疑有心肺疾病的犬猫提供液体支持。输液治疗可能包括晶体液或胶体液。最常用的晶体液为等渗性替代性液体（如，乳酸林格氏液与0.9%生理盐水），但高渗性晶体液（如，7.5%高渗性盐水）也可用于快速扩充血管内容量。低渗性晶体液可降低钠离子的浓度，并不适用于血容量的补充，可用在当动物不能正常摄入足够水分时的维持输液。胶体液尤其是合成羟乙基淀粉，也常用于兽医临床，虽然和人医一样，近几年的报道均反映羟乙基淀粉有导致急性肾损伤的风险。1,2
过去曾认为液体移动的主要机制为Starling原理；不过近几年的研究表明，虽然静水压与胶体渗透压很重要，但在生物体中还有一些其他的因素对液体移动也很重要，包括内皮细胞糖萼的健康与完整性。3糖萼层的破坏可影响到溶质的移动以及毛细血管液体动力性。3
理论上，输液治疗可通过增加静水压而损伤肺脏功能。升高的静水压可导致更多的晶体液进入间质，或通过降低血浆胶体渗透压从而使得液体外渗并增加血管外肺水（Extravascularlungwater,EVLW）。此外，对于血管内皮细胞损伤或功能不全的动物，水分与大分子物质的外漏对肺功能有着负面的影响。在正常动物中，由于各种清除过量液体的代偿机制的存在，不太容易出现容量过载的情况。在健康情况下，肺中的一些特异性组织安全因素可限制EVLW的蓄积。肺间质组织不可膨胀的特性在物理上也可限制血管的液体外渗。此外再加上胶体渗透压梯度的维持，当真的出现液体外渗后，胶体渗透压梯度也可将渗出的水分重新吸收入肺血管中。最终，区域淋巴结可排除局部的任何液体蓄积。4
和长时间输液相比，不必太过担心短时间（数分钟到数小时）的输液治疗会促进肺部损伤/功能不全的出现，不过长时间的输液可能会有出现液体正平衡的风险，可能会出现数升液体潴留（Fig.1)。犬猫中容量过载甚至液体正平衡的发病率尚不明确。Wiedemann等人5在有急性呼吸窘迫综合征的ICU重症患者中比较了自由性与限制性液体方案的治疗效果。发现两者的总体存活率并没有差别，但限制性液体组的呼吸机呼吸天数与ICU住院天数要更少一些。5此外也有研究发现复苏后的液体负平衡或中性平衡与更好的肺功能相关。在ICU中，急救情况下初始复苏后更倾向于使用保守的输液方法，除非有其他特别的原因必须给更多的液体。
评估肺水肿/容量过载的方法
肺顺应性
正常的肺功能取决于肺的机械功能以及气体交换功能。肺水肿是输液治疗后最常见的肺部并发症，可能是心源性或非心源性原因引起的。肺水肿可降低肺顺应性并最终使得动物呼吸的做功增加。肺顺应性是描述肺扩张性的指标，可根据这一公式计算：容量的变化（mL）/压力的变化（cmH2O），即C=V/P。在潮式呼吸时测定的肺顺应性称为动态顺应性。在呼吸终止时（即，在机械通气时的吸气末端）测定的肺顺应性则称为静态顺应性。在插管的动物中可以很容易地测定肺顺应性，但在清醒的动物中则比较困难，但并非不可能。6,7在插管动物中可使用肺活量计和麻醉机测定静态肺顺应性，重症监护中使用呼吸机的动物也可以通过一些预设程序来进行测定。（Fig.2）。
血管外肺水
在讨论已知或怀疑肺部疾病下的液体疗法中，血管外肺水（ExtravascularLungWater,EVLW）是一个很重要的概念。8肺脏中分布在血管网之外的液体即定义为EVLW。EVLW最初提出时，是通过比较肺脏剖检时的湿重和干重来测定的；当然这种方法并不允许重复采样。近期有有研究使用压力计方法测定EVLW；该方法可以随着治疗的进展不断重复进行测定。EVLW的升高可降低肺顺应性并最终导致呼吸做功增加。过度输液可造成EVLW反应性增加，在大多数情况下甚至要比肺水肿的临床症状或影像学表现更早出现。9目前已有试验在研究条件下对EVLW做出了评估，将来也可能会应用到临床中。10在人医中，计算EVLW时必须根据理想体重来校正，在兽医中可能也需要如此。8动物的肺脏并不会随着体重的增加与肥胖而变大，根据实际体重计算的话可能会低估肺部水分的增加。
超声波的使用
即时超声在兽医中的应用越来越普及。早期的一些调查都主要着重于检查腹部的游离液体，但近期的研究强调，经过训练的超声医生可使用超声检查来检查是否存在肺水肿。11超声检查移动性很强，也不需要暴露在射线下。在兽医临床中，目前的一些研究凸显了超声监测B线（肺火箭征）的能力12，但似乎在未来的数年内，超声机器监测与复苏相关的肺水肿发展的能力应该也会有所提升。当开始学习这项技术时应该会有个所谓的学习曲线，因为在一些动物中可能还会有影像表现相似的其他的一些肺部变化（如，挫伤与肺炎），这取决于具体的解剖位置与操作者的技术。在人医中，肺部超声指导输液流程（Fluidadministrationlimitedbylungsonography(FALLS)protocol）在指导复苏方面越来越重要，目前兽医方面类似的流程也在开始发展。13
右心功能
虽然右心力量不如左心，但在决定复苏输液方案时右心功能也是很重要的一个考虑因素。14心输出量与Frank-Starling机制相关。在生理范围内，心输出量会随着舒张容量（即，到右心房的静脉回流）的增加而增加。在超生理条件下，增加的右心舒张容量并不会进一步增加心输出量，反而会导致容量过载（淤血）。因此，在给予大量液体快速推注前必须先对右心功能做出评估；输液后的前负荷升高可能并不会给容量过载/右心扩张的动物带来任何好处。
目标导向性治疗与生物指标
目标导向性治疗的概念最初主要是从严重败血症与败血症性休克病人的复苏方案中提出的。15这一方法需要使用多个临床数据来仔细对患者进行监控，以确定当下的治疗的适当性。目标导向性治疗主要针对组织氧气供应的潜在生理学，尝试将氧气供应最大化，并尽可能改善重症患者的疗效。治疗包括确保正常的氧合与通气、通过静脉输液来提高前负荷、在高血压患者中使用降压药物降低后负荷、在低血压患者中使用血管加压药物提升后负荷、在心肌收缩功能较差的患者中使用正性肌力药物改善收缩性，以及给贫血患者输血液制品以提供红细胞。目标导向性治疗的目的在于高效地复苏动物，并提醒临床医生在一些标准治疗无效的患者中其他的治疗也许会更有用（如，考虑使用血管加压药物而不是单纯依靠输液治疗）。在有肺部疾病时，该方法可应用于确保动物可以达到良好的复苏终点，而不要疏忽地给无法耐受大量液体的动物快速过量输液。
可用于调整复苏方案的指标包括但不限于：心率、脉搏质量、黏膜颜色、精神状态、体温（尤其是猫）、乳酸盐浓度、血压（记住，血压是灌注不良的末期指标）、心动超声评估左心室容量、中央静脉血氧饱和度、以及混合静脉血氧饱和度。与肺功能有关的呼吸系统指标有助于我们判断动物对液体的耐受性以及与原发疾病相关的信息，常用的指标包括脉搏血氧饱和度、动脉血气分析、以及呼吸末二氧化碳描记。一些有关心脏牵张力的新指标，如N-末端前脑钠肽（NTpro-BNP），可能有助于评估容量复苏的充分性（Fig.3）。目前，该指标已被应用于帮助鉴别呼吸困难动物的原因是心源性还是非心源性因素，在犬中也可用于帮助确定心脏疾病的诊断。理论上，该指标有助于估计动物是否可以耐受输液后前负荷增加带来的心室牵张，特别是那些有肺脏疾病的动物。不过目前NTpro-BNP在肺病动物中的应用方面的信息并不多。
特定的临床情景
心脏疾病
给怀疑有潜在心脏疾病的犬猫进行输液治疗具有一定的挑战性，特别是当下还不明确潜在心脏疾病的严重程度的时候。心脏疾病的类别十分多，有各种各样的病因，也伴随着不同程度的失代偿。在治疗低血容量血症或脱水时，心杂音的存在，尤其是猫，并不代表不得输液或必须限制输液。在临床中可将心脏疾病动物分组；特别的，正处于充血性心衰（CHF）或曾出现过CHF但目前无心衰的动物为一组；动物无CHF病史但有其他心脏疾病的为一组；而其余未知或怀疑有心脏疾病的为一组。各种分类系统（如，国际小动物心脏健康委员会的）有助于临床上给患病动物个体做出分类，也可帮助临床医生做出更合理的治疗方案。简单来说，有严重心脏疾病的动物可能不能很好地耐受输液带来的前负荷上升，有较高的EVLW蓄积的风险。
各种液体的输液速度也是需要考虑的一个主要因素。快速的血管内容量扩张可导致前负荷的快速改变，失代偿的心脏疾病动物对这点的耐受性很差。相反的，这类动物可能可以耐受较慢的输液速度（如，1-2mL/kg/h），但需要密切的监护。皮下输液虽然总体来说是种不太高效的输液方法，但严重心脏疾病的动物并不能很好地耐受皮下输液。在有肥厚性心肌病的猫中尤为如此，HCM的猫一般都有着很长的无症状亚临床期。患有HCM的猫可能会因为某些皮下输液（如，氮质血症、纠正继发于胃肠道疾病的电解质紊乱）而出现心源性肺水肿。如果可以的话，口服补液是怀疑心脏病动物最安全的补液方式，但并不适用于已有脱水的动物的液体补充、也不适用于意识不正常的患病动物。
肺挫伤
创伤犬中很常见肺挫伤，而猫中则少见一些，肺挫伤是液体疗法中最大的争议点之一。16液体疗法是低血容量血症创伤动物复苏的主要治疗手段之一，但输液治疗可能会恶化肺挫伤的严重程度。肺挫伤是组织对钝伤或穿透伤的反应，可能同时伴随有胸部损伤，如肺间质毛细血管损伤后伴有气胸或肋骨骨折。毛细血管网损伤可导致血管外渗进入肺间质，有时也可进入肺泡腔。出血可激活炎性反应，后者会进一步影响肺泡的气体交换。过度的晶体液输液可通过升高毛细血管血压而加重肺部损伤，并可能导致组织中外渗液体量增加。胶体液治疗也有一定的危害，因为大胶体分子（如，羟乙基淀粉或五聚淀粉）的渗漏可促进液体向组织间移动，从而加重肺部损伤。
目前尚无针对犬猫的自然发生肺挫伤理想液体复苏方案的控制试验。在实验动物模型中，有多个研究评估了肺挫伤并发肺出血时的液体疗法的作用。17-19Gryth等人18评估了肺挫伤的猪，并发现使用高渗盐水-右旋糖酐联用的低量输液方案来复苏后，和大容量LRS复苏的相比EVLW生成量要更少、PaO2也更高。在另一项研究中，诱发了挫伤的创伤猪使用了以下液体来将平均动脉压复苏到70mmHg：生理盐水、低量盐水与去甲肾上腺素、或高渗盐水-羟乙基淀粉。19和未损伤猪的控制组比较后发现，治疗组中所有的猪都出现了不同程度的EVLW增加。19在生理盐水组与高渗盐水-羟乙基淀粉组中还出现了明显的肺水肿。19所有的治疗组的氧合能力都下降、且生理盐水组与高渗盐水-羟乙基淀粉组中的肺顺应性也降低，而低剂量生理盐水-去甲肾上腺素组的乳酸盐水平则出现上升。19在人医临床中，Simon等人17建议，对于肺挫伤患者不应过度限制其液体，而应以维持合理灌注的目标来调整输液治疗。在肺挫伤动物方面也有类似的指南，目标主要在于维持合理的乳酸盐水平以及其他可反应正常灌注的指标水平、并防止过度静脉输液的发生。类固醇药物禁用于肺挫伤。肺挫伤治疗一般不需要利尿药，除非发生了容量过载。
肺炎
犬常见继发性肺炎，但猫中不是很常见。对于可正常饮食、有正常自主水摄入的动物，额外的输液并不会有助于对肺炎的缓解。在厌食的动物、或喘气很快而水丢失较多的犬，则需要输液补充丢失量并满足其维持需求。对于有败血症或败血性休克的动物建议使用更仔细的目标导向性液体治疗，但要知道的是个体动物具体所需的液体的量是很难准确评估的。近期的人医数据支持，在肺败血症患者中早期使用血管加压素联合保守型液体疗法要优于大容量液体疗法。20,21在犬中尚无类似的肺败血症指南，但在治疗期间最好仔细监护以避免出现过度的液体正平衡；血管加压素是个很合理的选择。除了增加系统性血管阻力外，血管加压素还会导致由血管收缩带来的前负荷升高，可使得动脉血压升高。22体内储存血液的静脉血管收缩可使得静脉回流增加，从而通过提高前负荷而使得心输出量增加。
转移性肺癌
在有转移性癌症时，输液治疗主要起到缓解症状的作用。过度的输液既不会造成明显的伤害，也不会有特别的帮助。脱水会对动物生活质量造成影响，因此可给予晶体液来维持一定的液体平衡。目前没有针对转移性肺癌的液体疗法的指南，但给所有的住院动物仔细监护总归是没错的。
间质性肺病
近年来犬猫的间质性肺病（Interstitiallungdiseases,ILDs）越来越高。23ILE动物很少会需要静脉输液，且在人医中也没有这方面应用的研究。在失代偿的ILD犬猫中，可能需要慢速输液来避免脱水的出现。需要说明的一点是，肺动脉高血压是ILD的一个常见并发症，输液治疗可能会恶化肺动脉高血压，因此如果不清楚存不存在肺高压时，输液治疗应特别谨慎。怀疑有CHF的犬猫在最终确诊前可能已经使用了利尿剂激进治疗，此时如果动物没有正常地自助饮食则需要输液来恢复其水合状态。
胸膜腔疾病
胸膜腔有积液则反映有潜在的疾病。对于右心CHF的动物因避免输液治疗。虽然利尿剂是心衰的一线用药，但抽除胸膜腔积液要比单用利尿剂更有效。哎其他原因导致的胸膜腔积液中，输液可能有助于维持水合或治疗低血容量血症，如抗凝血剂老鼠药中毒导致的血胸或脓胸等情况。对于创伤性气胸，胸部创伤几乎不可避免地会造成肺挫伤，此时可考虑保守型的液体疗法。在自发性气胸中，一般不常见并发的低血容量血症或脱水，此时很少需要进行输液治疗。
肺动脉血栓栓塞
肺动脉血栓栓塞动物可能会需要输液治疗，除非右心已出现容量过载、或当下输液对动物有害时应避免输液。14心动超声检查有助于确定右心功能与容量状态。24如果无法做心动超声检查，则可尝试先静脉推注少量液体，并密切监护液体复苏是否对动物有所帮助。
总结
很多肺脏疾病的动物都需要输液治疗，但具体的治疗方案应根据动物个体具体情况而定。过度的输液治疗，尤其是胶体液和晶体液，可使肺部损伤恶化。特别是肺微血管网出现损伤、以及可导致全身性容量过载的时候（Fig.4）。除了CHF之外的大多数动物都可以很好地耐受纠正输液与维持所需的输液速度。很多肺脏疾病动物都不能很好地耐受大量的输液，除非有明确的适应证否则不应使用快速输液。心动超声以及各种潜在的指标有助于更仔细地调整液体治疗方案。
REFERENCES
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