本文原载于《中华临床感染病杂志》年第3期
患者女，63岁，因"阵发性咳嗽、咳痰伴发热、咽痛、声音嘶哑10d"于年9月18日收医院呼吸科，10d前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，痰为白色泡沫状，伴发热，体温最高39.2℃，使用退热药后体温降至正常，后又反复发作，伴寒颤，医院就诊，肺部CT提示双肺大片实变影，予哌拉西林抗炎治疗7d，上述症状未见好转，入我院。体格检查：体温37.6℃，呼吸26次/min，血压/87mmHg(1mmHg＝0.kPa)，脉搏次/min。既往体健，否认慢性支气管炎、支气管扩张等肺部疾病史，否认房颤及血栓栓塞病史，否认长期卧床、手术、肿瘤及吸烟、饮酒史。患者神志清，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无腹泻、腹痛、尿频、尿急、尿痛等不适。患者烦躁不安，呼吸运动减弱，语颤增强，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著，余查体无殊。9月18日动脉血气分析(未吸氧)：pH：7.48，PCO2：33mmHg，PO2：55mmHg，HCO3－24.6mmol/L。实验室检查：白细胞(WBC)24.36×/L，中性粒细胞0.，血红蛋白87g/L，尿蛋白(＋＋)；天冬氨酸转氨酶(AST)33.3U/L，丙氨酸转氨酶(ALT)27.5U/L，γ-谷氨酰转肽酶.8U/L，碱性磷酸酶.3U/L，肌酐93.3μmol/L，尿素氮4.49mmol/L，总蛋白42.5g/L，血清白蛋白19.2g/L，总胆红素83.6μmol/L，直接胆红素64.2μmol/L；K＋2.85mmol/L，Na＋mmol/L，Cl－95.1mmol/L,C反应蛋白(CRP)mg/L；红细胞沉降率47mm/1h，降钙素原1.32ng/mL，D-二聚体μg/L，B型钠尿肽前体pg/mL。病原体九项结果(甲型流感病毒抗体、乙型流感病毒抗体、副流感病毒抗体、肺炎支原体、衣原体抗体，呼吸道合胞病毒抗体、Q热立克次体抗体、腺病毒抗体、军团菌抗体)阴性。心脏超声示：左室舒张功能减低，右侧胸腔积液；结合入院相医院肺部CT，考虑感染加重，予以抗菌谱较广的美罗培南(2.0g，3次/d)静脉点滴抗炎治疗10d。9月28日复查相关指标，WBC22.16×/L，中性粒细胞0.94，CRPmg/L，红细胞沉降率42mm/1h，较入院时未见好转，仍有发热、咳嗽、咳痰，复查肺部CT，双肺大片实变影(图1)，医院肺部CT变化不大，提示警惕非典型病原菌感染，并行非典型病原菌相关特异性检查，结果回报：痰及胸水中未分离出病原体，家属拒绝肺组织活检，但尿液中军团菌抗原阳性，军团菌肺炎诊断明确。患者在使用美罗培南抗炎治疗过程中突发呼吸困难，无痰中带血及剧烈胸痛，复查凝血功能指标：D-二聚体μg/L，较入院时明显升高。抗凝血系统指标：抗磷脂抗体阴性，蛋白C82%(正常值70%～%)，蛋白S31.6%(正常值55%～%)，考虑肺栓塞。肺动脉血管造影示左肺上叶及舌叶肺动脉部分分支栓塞(图2)，诊断为军团菌肺炎并发肺栓塞。予以皮下注射低分子肝素(40mg,2次/d)，后改为口服华法林(2.5mg，1次/d)抗凝治疗，国际标准化比率(INR)数值维持在2.0～2.5。将美罗培南更换为莫西沙星(0.4g，1次/d)，静脉注射10d后咳嗽、咳痰、呼吸困难较入院时好转，体温降至正常，WBC及中性粒细胞降至正常，D-二聚体及蛋白S恢复正常，准予出院。出院后继续口服莫西沙星(mg，1次/d)，连用1周后，10月15日复查肺部CT，肺部大片阴影吸收。
讨论军团菌肺炎是由嗜肺军团菌引起的以肺部感染为主，可伴有全身多脏器损伤的一种细菌性传染病。流行病学调查表明，军团菌肺炎起病呈现明显季节性，多于夏末秋初发病。气溶胶吸入是军团菌肺炎最主要感染方式[1,2,3]，易感人群吸入含有军团菌的气溶胶，则可能感染。军团菌为条件致病菌，Viasus等[4]和蒋露晰等[5]发现感染军团菌肺炎的平均年龄约58岁，多数合并基础疾病，据报道患有慢性肺部疾病及糖尿病、心脏病、恶性肿瘤或接受各种免疫抑制剂治疗而致免疫力低下的人群更易发病[6]。本例患者为老年女性，发病于秋初，符合该病发病季节及好发年龄的特点。
军团菌肺炎是一种非典型肺炎，对于可疑军团菌肺炎患者，首先应考虑肺部检查，其影像学有一定特征性表现，炎症浸润呈多形态，常合并肺间质纤维化，多肺叶肺段分布，影像学异常与临床症状可不一致，病变吸收时常较缓慢、不彻底[7]。国外也有免疫抑制宿主以肺部结节为主要影像学表现的报道[8]。军团菌感染和其他细菌感染相比，缺乏较为典型的临床表现，临床上容易漏诊和误诊。总结国内军团菌肺炎的报道，患者多伴有精神神经及消化系统症状，肝肾功能异常，相对缓脉，低钠血症，低磷血症等。所以在临床工作中，遇到肺炎伴有上述多种肺外表现时，应警惕军团菌肺炎的可能，尽早行特异性实验室检查。关于军团菌的检测方法，国内仍以检测血清抗体为主。由于尿抗原检测法的确诊时间较培养法早13d，简便快速，且不受药物影响，目前已经成为国外诊断军团菌的一线方法[5]，Helbig等[9]和Higa等[10]曾通过尿抗原检测法诊断军团菌感染。本例患者有典型的呼吸道症状伴转肽酶及尿蛋白等肝肾功能改变和低钠血症等肺外表现，影像学表现为大片状阴影，血中虽未检测到军团菌抗体，但因尿中军团菌抗原阳性，符合军团菌肺炎诊断标准[5]。
患者在抗炎治疗期间，突发呼吸困难，复查D-二聚体较前明显增高，行肺动脉血管造影证实合并肺栓塞，临床诊断为军团菌肺炎并发肺栓塞。肺栓塞对临床医师来说并不陌生，其危险因素包括原发性和继发性两类，继发性危险因素主要为长期卧床时间7d、恶性肿瘤、深静脉血栓、6周内手术史和慢性阻塞性肺疾病[11]，感染导致的肺部疾病较为少见，国内尚未见军团菌肺炎合并肺栓塞的报道。Rókusz[12]于年报道了首例仅通过临床表现确诊军团菌肺炎合并肺栓塞的患者。目前，肺栓塞发病率国内无确切的统计，国外为3.8%～13.2%，未经治疗的肺栓塞病死率为25%～30%，如能早期诊断并及早治疗，其病死率可降至7%[13,14]。本病例提示：肺栓塞往往以非特异性症状为首发，如呼吸困难、胸痛、发热等，容易误诊或漏诊，尤其在患者突发呼吸困难时，易诊断为肺炎加重或合并其他病原体感染。这时应警惕肺炎合并肺栓塞的可能，血清D-二聚体有助于诊断。血清D-二聚体是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个指标，最主要的临床价值是用于排除静脉血栓性疾病，一般认为μg/L可以排除肺栓塞[15,16]，但近年来也有文献报道血清D-二聚体正常的肺栓塞患者[17]。血清D-二聚体受多种因素影响，包括创伤、炎症、肿瘤、肝肾疾病、外科手术和妊娠等，此外年龄70岁的患者D-二聚体可升高。腾飞等[18]认为D-二聚体≥μg/L与肺栓塞相关性更好。患者突发呼吸困难后血清D-二聚体上升为μg/L，高度提示肺栓塞可能，经肺动脉造影见左肺上叶及舌叶肺动脉部分分支栓塞，由此确诊并发肺栓塞。抗磷脂抗体阳性，蛋白C、蛋白S下降是肺栓塞发病的高危因素。本例抗磷脂抗体阴性，蛋白C82%(正常值70%～%)，蛋白S31.6%，较正常值(55%～%)下降。感染、严重先天性心脏病、严重肝病、口服香豆类抗凝物、使用维生素K拮抗类药物和抗磷脂抗体明显增加等均可致蛋白S下降[19,20,21,22]。患者入院前未行相关检查，无法明确蛋白S缺乏系先天性或获得性，Kannan等[23]发现肺部感染为原发灶的败血症引起获得性蛋白C及蛋白S缺乏的患者，本例患者有肺部感染病史，蛋白S亦不能除外与军团菌感染相关。关于军团菌肺炎与蛋白C、蛋白S水平及与肺栓塞间是否存在因果关系，尚需后续研究证实。
综上所述，军团菌肺炎合并肺栓塞临床表现复杂多样，容易误诊和漏诊，临床医师应结合病情及相关实验指标的变化，迅速作出判断，及早诊治，提高患者预后。
利益冲突
利益冲突 无
参考文献（略）
（收稿日期：-01-26）
（本文编辑：彭芳）
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