患者杨某某，男性，63岁，农民，曲周县侯村镇东三塔村人，入院时间：
年11月16日22:59
主诉：胸闷气短3天，加重伴呼吸困难1天。
现病史：患者3天无明显诱因出现喘憋、胸闷气短，伴咳嗽咳痰，咳少量白色粘痰，痰液易咳出，无寒战高热，无胸痛，无恶心呕吐，无头痛头晕，无出汗，休息时胸闷气短稍缓解，在家以“气管炎”给予对症处理（具体用药及用量不详）未见明显好转。1天前上述症状加重，伴呼吸困难，吸气时明显胸痛，以双下胸部为主，呈尖锐性疼痛，与体位无关，无咳血，为求进一步治疗前来我院。
既往史：“高血压”病史5年，最高/85mmhg，未规律诊治。“肺结核”病史6月余，规律服用“异烟肼、利福平”抗结核药物，控制尚可。否认冠心病、糖尿病疾病史。有吸烟嗜好，吸烟40年，每日20支，无戒烟。无饮酒嗜好。
入院检查查体T37℃P次/分R34次/分BP/62mmHg血氧饱和度85%（面罩吸氧5l/min）神志清楚，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇及甲床紫绀，肺部叩清音，肝肺相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音粗糙，左上肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率次/分，律整，心音有力，各瓣区未闻及杂音。全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音存在。右下肢轻度指凹性水肿。双侧Babinski征阴性。
入院急查葡萄糖8.25mmol/L、钠1３３mmol/L、钾3.2mmol/L；BNP.26pg/ml；凝血四项未见异常；D二聚体6.88mg/L；血常规：WBC14.37×10^9/L，NE%88.01%、PLT*10^9/L；血气分析示PH7.49、POmmHg、PCO.6mmHg。
诊断与治疗初步诊断：
1.肺栓塞
2.下肢静脉血栓形成
3.肺结核
4.高血压2级极高危
处置：
吸氧、监测心电血压及血氧饱和度，给予左氧氟沙星消炎、活血化瘀、低分子肝素抗凝等治疗。患者无溶栓禁忌症，建议其静脉溶栓治疗，家属意见不统一
指南解读年美国大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南解读：
肺栓塞的预后与其栓塞严重程度有关。为了对肺栓塞制定合适的药物和介入治疗方案，需对肺栓塞亚型重新定义。
大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴有持续低血压(收缩压90mmHg持续15min以上，并排除心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动过缓(心率40~50／min伴有休克)等。
次大面积肺栓塞：急性肺栓塞不伴有全身性低血压(收缩压≥90mmHg)，而合并右室功能障碍或心肌损伤。右室功能障碍见下述情况之一者：(1)右室扩张，心脏超声心动图提示心尖四腔面显示右室内径与左室内径比值0．9或右室收缩功能障碍；(2)右心室扩张，CT示右室与左室内径比值0．9；(3)脑利钠肽90pg／ml，或N末端脑钠肽前体pg／ml；(4)心电图改变，新发完全性或不完全性右束支传导阻滞，胸前导联sT段抬高或压低、T波倒置。心肌损伤是指下述情况之一者：(1)肌钙蛋白I0．4ng／ml；(2)肌钙蛋白T0．1ng／ml。
低风险性肺栓塞：排除大面积、次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者
已确诊急性肺栓塞、下肢深静脉血栓形成的成年患者，如有抗凝治疗禁忌证或活动性出血，应接受下腔静脉滤器植人术(I类，c级)。下腔静脉滤器植入患者，在抗凝治疗禁忌及活动性出血解除后，应重新抗凝治疗(I类，B级)。植入可回收下腔静脉滤器患者，要对滤器回收时间进行评估(I类，C级)。急性肺栓塞经抗凝治疗后仍再发者，建议植入下腔静脉滤器(1a类，c级)。急性肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成患者，存在抗凝治疗禁忌证时，建议植入永久性下腔静脉滤器(1a，C级)。急性肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成时，存在短期内抗凝治疗禁忌者，建议植入可回收式下腔静脉滤器(Ⅱa类，C级)。急性肺栓塞合并心肺储备功能较差者，也可考虑植入下腔静脉滤器(1b类，c级)。急性肺栓塞患者行抗凝及溶栓治疗时，不建议常规植入下腔静脉滤器。
低危肺栓塞患者的溶栓治疗风险收益比不佳，肺栓塞合并低血压时溶栓治疗可能获益。次大面积肺栓患者是否溶栓治疗需要医生根据以下临床情况而定：(1)进行性循环衰竭或呼吸功能不全。循环衰竭包括任何低血压或休克指数(心率与收缩压的比值，心率以每分钟次数来计算，血压以mmHg为单位)1。呼吸功能不全是指未吸氧条件下，指脉氧低于95％，或临床出现呼吸窘迫。(2)中度以上右室损害的证据。呼吸窘迫与右室损害程度存在分歧，对这些指标如何评价意见不一。
急性肺栓塞溶栓治疗建议：急性大面积肺栓塞患者，如其出血风险较低，可考虑溶栓治疗(1Ia类，B级)。急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓(I1b类，c级)。低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗(1lI类，B级)；急性次大面积肺栓塞患者，如无临床症状恶化，或仅有轻度右室功能不全、灶性心肌坏死及原因未明的心脏骤停者，不建议溶栓治疗(Ⅲ类，B级)。
入院后经应用低分子肝素，11-17患者呼吸困难较前稍好转，指脉氧90%（吸氧2l/min），口周及甲床紫甘稍好转。进一步查下肢血管彩超及造影，肺动脉CTA。
溶栓治疗11-18患者家属同意应用普佑克溶栓，先给予60iu/kg肝素负荷量，20mg普佑克+生理盐水10ml、3min静推，普佑克30mg+生理盐水90ml，30min静点；肝素12iu/kg/h，维持48h（APTT50-70s），48小时后改为低分子肝素iu皮下注射2/日,重叠应用华法林3天，（5mg-6.25mg1/日）INR处于2-3之间。
溶栓后1小时患者胸闷气短明显改善，血氧饱和度升至98%，无胸痛发作。2天后右下肢肿胀明显减退，5天后活动时无胸闷气短等不适。（11-30出院）。
结论1.该病例无完善超声心动图、肌钙蛋白等检查以评价其肺栓塞危险程度。
2.肺栓塞溶栓前后肝素剂量多少合适，该病例套用普佑克治疗心梗时的剂量(肝素负荷量80iu/kg，继以18iu/kg/h维持，APTT在正常值1.5-2.5倍)，见网上医生汇呼吸论坛报道肝素负荷量80iu/kg，继以18iu/kg/h维持，APTT在正常值1.5-2.5倍。
3.该患者因各种原因导致入院后第3天才开始溶栓，如果及早溶栓获益更大。该病例提示普佑克溶栓安全性高、血管再通效果好。取决于普佑克药效特点,快速溶栓：激活血栓表面的纤溶酶，部分转变成尿激酶，溶解血栓；直接激活结合在纤维蛋白E区的纤溶酶原，进一步溶栓。
特异性溶栓：主要作用于血栓部位的纤维蛋白，具有特异的溶血栓作用。
安全溶栓：只作用于已被纤维蛋白吸附的纤溶酶原，而不作用于血液循环中游离的纤溶酶原，避免系统性出血等副作用发生，严重部位的出血（如颅内出血）发生率1%。
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