导语
肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。肺动脉CT血管造影（CTPA）可直观判断PE累及部位及范围，PE的程度及形态，判断急性血栓与陈旧性血栓；是目前判断PE最重要的无创检查手段。
对于大多数患者，CTPA是确诊或排除PE的首选检查。对非高风险PE疑似患者，阴性的CTPA结果是排除诊断的充分依据。对临床高风险组且CTPA结果阴性的患者是否需要其他检查还尚存争议。核素肺通气灌注显像是诊断可疑PE的可靠手段，且安全有效。
典型的肺栓塞通气灌注显像是呈肺叶或段分布的灌注缺损，且与肺通气显像不匹配。由于CTPA不利于评估远端肺小动脉的血流灌注情况，故核素肺通气灌注显像是CTPA的有效补充检查，可更有效的评估肺血管灌注情况。本文就肺栓塞核素通气灌注显像和CTPA诊断进行阐述。
1、肺通气灌注显像
肺通气灌注显像（V/Q）：是一种无创评价肺血液灌注和肺通气的方法，曾广泛应用于临床疑诊肺栓塞患者。通常选用放射性药物锝99m标记的人白蛋白（Tc-99mHAM）或聚合白蛋白粒子（Tc-99mMAA）。可获得前位、后位、左侧位、右侧位、右后斜位和左后斜位等多个体位图像。
该方法对PE的诊断敏感性高，特异性差。肺通气灌注显像依据其影像特点对PE可能性进行评估：
①高度可能：大于等于2个肺段的明显灌注缺损（每个肺段75％），与通气显像不匹配，胸部X线异常；2个以上肺段的中等灌注缺损（每个肺段25％-75％），与通气显像不匹配，胸部X线异常，并伴有1个肺段的大的灌注缺损；大于等于4个肺段的中等灌注缺损，与通气显像不匹配，胸部X线异常。
②中度可能：界于高度可能和低度可能之间，而不能划分为高度或低度可能。
③低度可能：非段性灌注缺损（如心脏肥大、主动脉增粗、肺门扩大、膈肌抬高等），或3个肺段的小灌注缺损（每个肺段25％），胸部X线正常。④非常低度可能：≤3个肺段的小灌注缺损，胸部X线正常。⑤正常显像：无灌注缺损，或肺灌注缺损轮廓恰好与胸部X线平片上肺的形状吻合。
肺通气灌注显像的主要特点为：
①正常灌注显像阴性预测价值接近％，高度可能的显像结果阳性预测价值大于90％；但通常符合以上两种情况的PE患者较少；
②对段以下肺血管栓塞诊断敏感性高，优于CTPA；
③患者接受检查的辐射量相对较少，适合年轻女性、妊娠期妇女等特殊人群，利于随访期间监测病情；
④费用较CTPA低，减轻患者经济负担，具有较好的社会效益。
2、肺栓塞的CT诊断
CTPA是诊断PE最重要的无创检查，目前指南已将其列为确诊PE的主要标准。CTPA在PE诊断中主要有如下一些特点：
①对疑诊PE患者，CTPA检查安全有效是目前指南推荐的确诊PE的最主要检查手段；
②CTPA可提供额外辅助信息，利于排除其他心肺疾病；
③在多数医疗中心，CTPA应用广泛，可随时进行。
④CT对PE患者的阳性预测价值依据不同解剖部位而不同：对肺动脉主干的阳性预测价值接近％，但对叶肺动脉为85％，段肺动脉62％。尽管CTPA对PE诊断有着其独特的优势，但也有其不足之处。
首先，辐射量较大，不利于年轻女性、妊娠期妇女等特殊人群的检查；CTPA检查的有效辐射量为3-5mSv，相当于1-2年的放射工作环境的辐射量。另外，CT对亚段肺动脉的PE敏感性只有30％左右（这部分患者占有症状的PE患者的20％），需要进行其他检查。
年在新英格兰杂志上发表了重要研究PIOPEDⅡ，前瞻性，多中心，探索单独CTPA以及CTPA联合下肢深静脉CT造影（CTPA-CTV）对PE诊断的准确性。入选例疑诊PE患者，分别进行CTPA和CVT检查，观察其PE检出率。其研究结果显示，CTA检测PE的敏感性83％，特异性96％。对高度和低度可能性PE患者阳性预测价值为96％，中度可能性为92％。临床可能性评估与影像结果不符合时不能确诊。CTPA-CTV检测PE的敏感性90％，特异性95％。临床可能性评估与影像结果不符合时不能确诊。该研究得出结论，疑诊PE患者，CTPA-CTV联合比单独CTPA检测的敏感性高，二者特异性相当。对于临床可能性评估与影像结果相符的患者，CTPA与CTPA-CVT的阳性预测价值均较高；对于不相符患者，仍需其他辅助检查进一步评估确诊。该研究进一步肯定了CTPA对PE患者的诊断价值。
CTPA在PE的诊断中主要有以下影像学特点。肺动脉闭塞：呈中央型充盈缺损，造影剂不能进入管腔充盈血管。闭塞动脉可能扩张，边缘模糊。血管壁改变：血管壁不规则或新月形增厚，或与中央对比剂成钝角；多平面重建有助于观察病变范围。网格状充盈缺损和钙化：在对比剂充盈的肺动脉内有网格状或飘动的充盈缺损。在肺动脉管腔内出现钙化区。继发征象：肺窗可见到支气管动脉侧支循环马赛克样肺灌注（马赛克征）。
目前，CTPA已取代肺通气灌注显像成为PE诊断的最主要检查手段。CTPA多数医疗机构均可24h进行，应用广泛，肺通气灌注显像未能普及。CTPA可提供额外心肺疾病信息，更利于PE的诊断和鉴别诊断。肺通气灌注显像确诊率较低，只有46％左右（正常灌注显像阴性预测价值接近％，高度可能的显像结果阳性预测价值大于90％；但通常符合以上两种情况的PE患者较少）。但CTPA对段以下肺血管PE的诊断价值有限，不及肺通气灌注显像。
综上所述，CTPA已逐渐取代肺通气灌注显像而成为PE诊断的最主要检查手段；肺通气灌注显像与CTPA的排除诊断价值相当，但确诊率低于CTPA；CTPA检查安全有效，对PE患者尤其是段以上大血管的阳性预测价值高；CTPA辐射量较大，对段以下肺血管PE的诊断价值有限，肺通气灌注显像可作为补充检查。
作者：吴炳祥
来源转自：医学网
长按下图治疗皮肤病的医院哪家好白癜风中医
