ESTS胸外科热点报告抢先

ESTS系列报道第17篇

编者按：欧洲胸外科医师协会（ESTS）第26届年会将于年5月27-30日在斯洛文尼亚首都卢布尔雅那举行。AME编辑团队很荣幸地邀请国内胸外科优秀医师共同推出了热点报告抢先看系列，以飨读者。

编号0-.在VVECMO支持下治疗多器官包虫病：治疗和外科的挑战

AncaAsaftei,C.Paleru,I.Cordos,R.Istrate,O.Danaila

ThoracicSurgery,MNastaInstituteofPneumology,Bucharest,Romania

关键词：多发性恶性包虫病；ECMO支持下包虫囊切除；双侧瘘

目的：持续的双侧支气管瘘（完全塌陷的右脓胸和多发性左侧胸膜以及肺实质包虫囊肿病）需要VVECMO（经股静脉的体外循环膜氧和技术）支持下进行手术治疗。

案例描述：一位51岁的病人，牧羊人，没有明显的病史，因陈旧性多脏器的包虫病（肺，肝和腹膜）和右侧张力性气胸伴胸腔积液收住我们部门。进行紧急腋窝开胸手术，进行胸膜肺剥离术同时排除大量包含多个包虫包膜的混合性胸腔积液以及切除7个肺包虫囊肿。由于右肺下部及中部的炎症状态和肺炎样破坏，不能进行有效的瘘管缝合或实质性切除。手术后右侧胸腔持续漏气，伴随部分肺塌陷和细菌污染（脓胸对抗生素敏感性低）。2次因左侧包虫源性胸腔积液需要左胸膜腔引流，在胸膜腔引流管上有包虫囊状膜引出。我们详细审查了手术策略和患者状况，在得到伦理委员会认可后与重症监护室的支气管团队充分合作，决定进行左侧腋窝开胸手术。在左下叶支气管阻塞器使用和VVECMO支持后，左上叶是唯一通气的肺叶。左肺开胸后确认病变不能切除，行左下叶切除囊性膜和对瘘管进行修复。左肺功能在术后使用4天后完全恢复。

结论：ECMO是肺部手术中的一个值得注意的方法，尤其是在具有传播潜能的疾病中。极端情况要求它作为最后的选择。具有脓胸，瘘和相关肺炎的双侧肺包虫病就是这种情况。我们提供我们仅有的一例案例经验，以便进行进一步讨论。

编号0-.扩大胸膜肺叶切除术后气道不稳定：如何检测

RudolfBumm1,G.Somaini2,P.Ludwig2,T.D.Latshang2,M.Furrer2

1DepartmentofThoracicSurgery,KantonsspitalGraubüden,Chur,Switzerland

2DepartmentofThoracicSurgery,KantonsspitalChur,Chur,Switzerland

关键词：扩大肺叶切除术；动态支气管镜；动态MRI

目的：在扩大的上叶切除后主支气管不稳定引起的呼吸困难是非常罕见的临床实际。本文介绍了这样一个非常特殊的病例，特别突发通过cine-MRI和压力纤维支气管镜检查进行术后诊断。

案例描述：一位44岁的男性患者胸膜腔内出现一较大肿块，与右上叶和胸壁相关。疑似患有软组织肉瘤，患者接受了开放扩大的胸膜外右上肺叶切除术（包括胸壁切除）。组织学显示巨大的胸膜平滑肌瘤。术后过程很顺利。然而，6周后，患者表现出进行性呼吸困难和胸痛。传统的诊断方法没有明确诊断。患者接受了体积描记法，后者发现合并严重的限制性/阻塞性通气障碍。为了进一步评估功能缺陷，病人计划在电子测量条件下进行cine-MRI扫描以及压力支气管镜检查。动态MRI扫描未检测到胸壁不稳定或肺部疝。然而，压力支气管镜检查(watts,i.e.80%predicted)显示在吸气过程中，发现由气管支气管角处的外侧支气管壁塌陷引起的右侧主支气管进行性狭窄。另外，发现呼吸时气管的膜部突出到右主支气管中。该病分为吸气和呼气部分。

结论：物理活动下的动态支气管镜能够显示临床上恢复顺利的扩大右上肺叶切除术后出现的临床症状明显的气道收缩。患者可考虑再开胸手术、袖装切除或者支气管段的气道支架置入。

编号0-.成功诊治一位急性肺栓塞合并慢性血栓栓塞性高血压病患者

IsabelleOpitz1,L.Korotcenko1,S.Benussi2,D.Bettex3,T.Horisberger3,F.Nietlispach4,R.Schüpbach5,S.Ulrich6,D.Keller7,M.Friess1,W.Weder1

1DivisionofThoracicSurgery,UniversityHospitalZurich,Zurich,Switzerland

2DivisionofCardiovascularSurgery,UniversityHospitalZurich,Zurich,Switzerland

3InstituteforAnesthesiology,UniversityHospitalZurich,Zurich,Switzerland

4HeartValveClinic,UniversityHospitalZurich,Zurich,Switzerland

5DivisionofSurgicalIntensiveCare,UniversityHospitalZurich,Zurich,Switzerland

6DivisionofPulmonology,UniversityHospitalZurich,Zurich,Switzerland

7InterdisciplinaryEmergencyDepartment,UniversityHospitalZurich,Zurich,Switzerland

关键词：慢性病急性发作；CTEPH；急性肺栓塞

目的：旨在说明在急性肺栓塞（PE）发病过程中诊断慢性血栓栓塞性高血压（CTEPH）困难重重，并介绍其诊治方案。

病例描述：一名49岁的男性患者因进行性呼吸困难，端坐呼吸和心动过医院的急诊室中。TEE显示右心功能失代偿伴D-shaping，收缩期肺动脉压力约50mmHg，未闭的卵圆孔（PFO）里面有一大血栓。该患者在开始静脉抗凝治疗后被转诊至我院。CT扫描显示巨大的中央，肺段和肺亚段性双侧PE以及慢性血栓栓塞性疾病（CTEPH）的征象。由于怀疑其存在“慢性CTEPH急性期”以及PFO中的自由浮动血栓，该患者具有多学科联合手术指证。在体外循环（CBP）之后，在降温阶段关闭PFO后，在中度低温中进行肺取栓术和肺动脉内膜切除术。病人不能中断CBP，因此安装了VAECLS。术后，患者在中重度全身炎症反应综合征（SIRS）后恢复缓慢，但在术后第6天中断了ECLS。在重症监护室（ICU）15天后，病人被转移到普通病房并在5周后出院。第一次门诊随访显示病人NYHAI-II完全缓解，TEE显示RV和RA之间的压力梯度为23mmHg、FAC（38％）正常，血流动力学改善明显。

结论：在急性PE发病过程中诊断CTEPH存在挑战，正确的手术方法至关重要。肺动脉内膜切除术是这种疾病的唯一治愈性治疗方法;相反，肺动脉取栓术不会改善患者的结果。急性肺栓塞出现RVSP升高的情况建议患者专业PH进行诊疗。

编号0-.体外肺灌注下的肺功能优化

LorenzoRosso1,A.Palleschi2,A.Zanella1,D.Tosi2,P.Mendogni2,I.Righi2,E.Scotti3,M.Nosotti4

1ThoracicSurgeryandLungTransplantationUnit,UniversityofMilan,FondazioneIRCCSCa’GrandaOspedaleMaggiorePoliclinico,Milan,Italy

2ThoracicSurgeryandLungTransplantationUnit,FondazioneIRCCSCa’GrandaOspedaleMaggiorePoliclinico,Milan,Italy

3IntensiveCareUnit,FondazioneIRCCSCa’GrandaOspedaleMaggiorePoliclinico,Milan,Italy

4ThoracicandLungTransplantationUnit,UniversyofMilan,Ca’GrandaFoundation,Milan,Italy

关键词：肺切除；选择性血气分析；肺移植；离体肺灌注

目的：体外肺灌注是一种工具，我们介绍一个成功的肺移植病例，该病例使用了从每个肺静脉获得的选择性血液样本的帮助下裁剪移植肺。

病例描述：我们收到了一位因心源性死亡的46岁对照供体的肺脏。OTO得分为9分，因胸部X线显示右肺模糊，PaO2/FiOmmHg。在停止治疗并进行正常体温区域灌注后进行取肺。取出后，将肺储存在冰中，随后用受体部位的离体肺灌注（EVLP）进行评估。EVLP采用开放式心房技术进行，血细胞比容为3-5％。1小时的首次评估显示两肺之间的PaO2/FiO2存在差异：左肺mmHg，右肺mmHg。检查肺部后发现在右下肺叶的后部显示出非通气区域，并且在肺复张后没有改善。我们从每个肺静脉采集血液样本进行了一项新的评估，显示以下PaO2/FiO2（mmHg）：右上中叶;右下叶;左上叶;左下叶。我们决定在EVLP期间对右下肺叶进行非典型切除。4小时后的最终评估PaO2/FiO2（mmHg），左右肺分别为和。将肺移植给一位45岁具有末期特发性肺纤维化（LAS68.6）的女性患者。由于严重的肺动脉高压，我们在中央VA-ECMO下进行了双侧肺移植。我们没有观察到原发性移植功能障碍，ICU观察治疗6天。患者在术后第30天出院，并且在手术后3月仍存活。

结论：我们相信在EVLP期间对特定病例进行选择性肺叶评估有助于优化移植物功能。

编号0-.胸主动脉内镜下局限型恶性胸膜间皮瘤(LMPM)累及左锁骨下动脉安全切除

TakashiSakai1,H.Uehara1,T.Imazuru2,K.Saito3,Y.Yamauchi1,N.Matsutani1,T.Shimokawa3,M.Kawamura1

1SurgicalDepartment,TeikyoUniversitySchoolofMedicine,Tokyo,Japan,

2CardiovascularSurgery,TeikyoUniversitySchoolofMedicine,Tokyo,Japan

3Pathology,TeikyoUniversitySchoolofMedicine,Tokyo,Japan

关键词：TEVAR手术；左锁骨下动脉重建术；胸腔血管内修补；肿瘤浸润左锁骨下动脉

目的：胸主动脉腔内修复术（TEVAR）是处理胸主动脉病变的一种微创手术方法。该术通过支架植入术加固主动脉内壁，并且切除主动脉侵袭的胸部恶性肿瘤的同时，降低血管破裂风险。50岁男性因声音改变收入我院，胸壁CT示位于主动脉弓上的左肺上叶约25mm大小的实性肿块。肿块侵犯纵隔及左锁骨下动脉，高度怀疑为恶性肿瘤（cT4N0N0）。胸部恶性肿瘤累及左锁骨下动脉行切除手术可能增加使用临时体外循环（CPB，心肺转流术）、主动脉夹闭阻断、体外循环技术的风险。TEVAR的这种标识外应用（非适用症使用）能够避免使用这些高风险外科技术。

方法：肺叶切除同时切除动脉被认为是一种补救性治疗（挽救疗法）。为最大化安全起见锁骨下动脉的手术切线须在主动脉弓10mm以上，所以应首先行锁骨下动脉去分支化。在行肿块切除之前应首先行TEVAR以避免大出血和使用体外循环。采用左颈部手术切口进行左颈总动脉和左锁骨下动脉旁路移植术。随后进行TEVAR，接着在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间的区域2放置血管支架。

病例描述：50岁男性因声音嘶哑收入我院。胸壁CT示左肺上叶的25mm大小的实性肿块，无纵隔淋巴结肿大。肿瘤侵犯LSA。诊断为临床T4N0M0NSCLC。肺叶切除加LSA切除术为根治性治疗。为最大化安全起见锁骨下动脉的手术切线须在主动脉弓10mm以上，所以应首先行锁骨下动脉去分支化。在行肿块切除之前应首先行TEVAR以避免大出血和使用体外循环。采用左颈部手术切口进行左颈总动脉和左锁骨下动脉旁路移植术。随后进行TEVAR，接着在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间的区域2置入血管支架。TEVAR和旁路移植术完成后，进行左肺上叶切除联合LSA、左迷走神经和左膈神经切除术。出乎意料地是，病理检查显示为局限型恶性胸膜间皮瘤，已经直接侵犯迷走神经、膈神经、纵隔和左肺上叶。LSA管壁外层无明显直接侵袭，但恶性肿瘤已广泛包绕LSA。术后12天病人稳定出院。

结果：TEVAR和旁路移植术完成后，进行左肺上叶切除联合LSA、左迷走神经和左膈神经切除术。左肺上叶部分切除。病理检查显示为局限型恶性胸膜间皮瘤，已经直接侵犯迷走神经、膈神经、纵隔和左肺上叶。左LSA管壁外层无明显累及。术后12天病人稳定出院。

结论：TEVAR允许安全地整块切除（en-Bloc）侵犯LSA的恶性肿瘤，避免了使用体外循环技术、交叉夹闭和插入移植置换术。TEVAR的这种延伸应用对于特定的病例很有前景。手术结合TEVAR极大地影响了手术的应用范围。能减少手术并发症，缩短手术时间以及扩大复杂病例手术治疗适应证。

编号0-.肺上沟瘤切除术后罕见并发症

S.Yazgan1,S.Gürsoy1,A.ü?vet1,A.Acar1,?zgürSamanc?lar1,F.?zer2

1DepartmentofThoracicSurgery,UniversityofHealthSciences,DrSuatSerenChestDiseasesandSurgeryMedicalPracticeandResearchCenter,?zmir,Turkey

2DepartmentofNeurosurgery,UniversityofHealthSciences,TepecikMedicalPracticeandResearchCenter,?zmir,Turkey

关键词：气颅；开胸手术；并发症

目的：气颅（颅内积气）是一种表现颅腔内气体积聚的临床症状。通常见于外伤、恶性肿瘤、感染和颅内手术后。胸部手术后蛛网膜下腔-胸膜瘘引起的进展性气颅为非常少见的症状。基于其罕见性，本文报告一例肺上沟瘤新辅助化疗后术后出现进展性气颅的病人。

病例描述：70岁男性患者，诊断为右肺上叶鳞癌。因为诊断为肺上沟瘤，患者遂接受了新辅助化疗。然后，开胸行右肺上叶切除联合前三肋骨切除术。术后第五天，患者出现意识障碍，遂行头颅CT检查。诊断为气颅，病人转入神经外科，行单钻孔引流降颅压。予抗生素治疗脑膜炎。Glass评分改善后撤颅内引流，术后第八天头颅CT显示颅内积气已消失。漏气停止后撤胸腔引流。然而，病人由于肺部感染及呼吸功能不全而行气管插管，后续在ICU继续行机械通气。虽然使用了抗生素和机械通气，病人还是在胸部手术后第三十五天由于严重的肺部感染及低氧血症而死亡。

结论：开胸术后颅内积气是一种罕见并发症，提高临床重视非常重要。持续的胸腔引流处漏气及蛛网膜下腔-胸膜瘘可导致其出现。文献中关于这类病人保守治疗或者侵入性治疗手段研究数量有限。不管采用何种方式，控制感染都非常重要。

AME特约学术通讯员

姚飞，南京医院胸外科主治医生，外科学硕士，毕业于南京医科大学，曾获得“南京医科大学一等奖学金”，“南京医科大学优秀党员”及“南京医科大学优秀毕业生”，工作后获得“年强生手术菁英赛江苏赛区肺切除组二等奖”，以第一作者及通信作者身份发表7篇SCI文章。

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