肺栓塞
一、疾病概念
肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，发生肺出血或坏死者称肺梗死。常继发于骨盆及下肢骨折、急性心肌梗死、心房纤颤、心力衰竭、外科大手术后、肺癌等。肺栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,肺血栓栓塞最常见,占肺栓塞绝大部分，通常所说的肺栓塞即肺血栓栓塞；其中90%的血栓来自下肢和盆腔深静脉。
二、治疗原则
肺栓塞的治疗分为对症治疗和特异性治疗。
1.抗凝治疗抗凝是治疗肺栓塞的基本方案，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林等。
2.溶栓治疗主要适用于大面积肺栓塞者，伴休克和(或)血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内。溶栓的主要并发症为出血，尤其是颅内出血，一定要小心。
3.呼吸、循环支持措施。
4.手术治疗目前多根据要求使用腔内介入方式利用不同功能的导管将血栓粉碎，有经导管肺动脉血栓内膜剥脱术、消融术、搅拌溶栓术等。外科方法则有：肺动脉切开取栓术、下腔静脉阻断术。
5.预防再栓塞下腔静脉滤器置入术，减少或避免血栓再形成，溶栓的同时纠正血液的高凝状态、避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。
三、护理措施
(一)术前观察及护理要点
1.对高度可疑或确诊PE的患者，进行严密监护，监测呼吸、心率、血压，以及静脉压、心电图及血气分析的变化。
2.抗凝和溶栓治疗的护理①提供安静、舒适、利于抢救的病房。②给予吸氧(3～6L／分钟)，严重缺氧患者，可给予高流量吸氧(8～10L／分钟)，必要时使用机械通气。③评估：根据患者既往病史和近期用药情况以及近12小时有无血尿、大便潜血；判断患者有无溶栓禁忌证；评估血常规、出凝血时间、血小板计数等。④通路准备：留置2条静脉通道，一条为溶栓专用通道，一条备为抢救用药通道。备好抢救药品和各种抢救仪器。⑤遵医嘱将溶栓药物经微量泵泵入。
3.急性期患者应绝对卧床保持排便通畅，镇咳、止痛。有下肢深静脉血栓患者避免热敷、按摩患肢，同时做好患肢的观察和护理。
(二)术后观察及护理要点
1.观察生命体征变化给予持续心电监护并记录。询问病人有无呼吸困难、胸痛，观察有无咯血等症状；如出现上述情况及时通知医生。
2.穿刺部位的护理 由于术中、术后使用肝素和溶栓剂如尿激酶、链激酶等,穿刺部位易出血,易形成血肿。因此,除局部加压包扎外,还要叮嘱患者穿刺肢体制动、平卧24h;同时观察穿刺部位有无活动性出血,肢体远端动脉搏动及皮肤温度、颜色、感觉等情况。抬高穿刺肢体以利于静脉回流,减轻肿胀。24h后指导患者床上活动,患肢踝关节做背伸运动,促进下肢静脉回流,缓解肿胀症状。放置下腔静脉滤器后,可适当鼓励患者早期下床活动,促进侧支开放,形成再通。
3.继续抗凝、溶栓口服华法林护理，华法林口服需要反复查血,检查INR达标,维持INR在2-3之间。对反复穿刺化验及可能出现的出血倾向,及时向患者及其家属做耐心细致的解释工作,在INR达标后,停用低分子肝素,告知患者华法林注意事项，并向主管医生告知其如何调整华法林用量，按时检查凝血指标，并告知其主管医生。
(三)并发症的观察与护理
1.出血
2.肺梗塞，往往是在肺栓塞形成24小时内发生。它的特征表现：胸水、咯血、发热、心动过速、白细胞增多、心律不齐、颈静脉曲张。肺梗塞的严重程度取决于肺血管的堵塞情况。血栓造成的肺栓塞危险性很高，50%病人会发生突然死亡。
3.滤器移位
(四)出院指导
1.肺栓塞患者出院往往需要口服华法林抗凝治疗，抗凝治疗的持续时间一般为3～6个月。在服用抗凝剂期间应根据INR或PT调整华法林剂量。在治疗达标前，应每天测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测一次。若长期治疗，约每4周测定1次INR并调整华法林剂量。华法林的主要并发症是出血。INR高于3.0无助于提高疗效，但出血的机会增加，因此要向患者交代清楚，要按照医嘱定期复查抗凝指标。预防DVT可有效预防PE，因此对存在DVT危险因素的患者在日常生活中注意下肢运动，穿戴分级弹力袜，避免下肢深静脉血液瘀滞，促进血液循环，防止血栓复发。积极控制DVT和PE的危险因素:如对长期卧床，瘫痪患者要加强护理增加肢体运动防止DVT形成，同时控制并发症。
2.滤器取出
3.健康指导：（1）高血压、高血脂、糖尿病患者血液成高凝状态，易形成血栓。应将血压、血脂、血糖控制在正常范围内，控制体重、忌烟酒，降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形成。（2）饮食：保证每天饮水量，多饮水可降低血液黏稠度，增加血流速度。指导患者多食纤维素食，多食水果，保持排便通畅，如有便秘，可以服用通便药物或缓泄剂。（3）对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩等易感患者，告知其注意主动或被动运动，防止血液的淤积而致血栓的形成。（4）患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲过久。（5）用药及随访：如服用华法林期间，避免食用萝卜、菠菜、咖啡等食物。定期复查，若有不适随时复诊。
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