静脉血栓栓塞在急性心血管疾病中发病率排第三，其中包括肺栓塞和深静脉栓塞。肺栓塞的年发病率在10万分之75~之间，西欧、北美洲、澳洲、拉丁美洲的研究显示，肺栓塞在70岁及以上人群发病率高达10万分之。肺栓塞范围较广，包括从无症状到即刻致命的所有可能性，早期死亡率高达1-50%。
因此，在治疗急性肺栓塞时作出快速且有效的风险评估以及风险应对措施是至关重要的。年最新针对急性肺栓塞的欧洲心脏病学会指南是依据-年间的循证证据制定的，它同时得到欧洲呼吸协会的支持许可。当前条款批判性地综述了新的欧洲建议的基本原理：它集中于过去一年中的临床相关数据，同时帮助我们进一步认识急性肺栓塞的诊断、危险度分层以及治疗。
诊断和危险度分层方面的进展
针对急性肺栓塞的当代管理策略将诊断形式、危险度分层工具尤其是再灌注/抗凝方法均考虑在内（图1）。新的风险适应性算法基于临床症状与预后评分的结合、影像学检测以及在队列试验和大型随机治疗试验中得到确认的实验生物标记物。
图1：
与以前的指南推荐相比，其新颖之处在于它使用了简化了的肺栓塞严重指数作为区分血压正常的肺栓塞患者是中级危险度还是低级危险度以及对中级危险度患者进一步分为中高和中低危险度的首要指标。后一个级别分类是基于超声心动图（或肺动脉造影）、肌钙蛋白水平以及促钠尿肽检测中右心室功能障碍的进程。这一更新后的分类对初始患者监测、再灌注治疗以及住院整个疗程均有直接的影响。
提高实验室检测的预测价值并综合等离子体D-二聚体水平的预后评分——更好地使用高度灵敏的化验分析，是推荐给低级或中级危险度临床概率的肺栓塞患者以及不太可能患有肺栓塞患者的方法，这旨在降低动脉造影以及肺部扫描所造成的放射暴露。在这种情况下，正常的D-二聚体水平可排除肺栓塞的可能性。
相反，众所周知，D-二聚体水平检测阳性是低特异性的，甚至会随着年龄的增长而降低。队列研究的Meta分析显示年龄校正后的D-二聚体的cutoff值（年龄×10mg/L，50年以上）在未降低灵敏度的情况下提升了老年人检测的特异性。一个多中心的前瞻性的研究在对名患者研究中评估了这个年龄校正后的cutoff值水平。在年龄校正D-二聚体水平正常的患者未进行动脉造影；他们未进行任何治疗并随访3个月。使用年龄校正D-二聚体cutoff值增加了原本被排除在外的没有其他任何假阴性结果的肺栓塞患者，这一数量增长值范围6.4-30%。
在对已确诊的急性肺栓塞患者的预后评价中，心肌肌钙蛋白或利钠尿肽检测被用来对中级危险度患者进行进一步分层（图1）。使用高敏度分析的肌钙蛋白T年龄校正cutoff水平在一项前瞻性组群研究中被检测。在75岁以上患者中，一个早期不良结果的检出预测特异性在将C-统计中的标准参考值由14pg/mL变为45pg/mL浓度后有所提高。在已确诊患有急性肺栓塞但血压正常的患者中，心肌衰弱（心力衰竭）的标记物——N-末端脑钠索前体肽被发现其最佳的预测cutoff值水平为pg/mL，而并非先前所提出的pg/mL,pg/mL,或者pg/mL。
一个可替代的心肌衰弱早期标记物——心肌型脂肪酸结合蛋白，也可提供肺栓塞患者一个月的相关预测信息，尤其是它将心动过速和晕厥的存在都包括在内并将它们整合成一个简单的数值。
在六项队列研究中共对名血压正常的急性肺栓塞患者进行的检测中发现将实验室检测、图像数据以及临床参数相结合后所产生的附加价值是值得肯定的。并发症的预报器包括收缩压90-mmHg、心率次/分以上、心肌肌钙蛋白的提高以及右心室功能障碍。一个多方位的危险指数利用这些变量将患有30天肺栓塞患者的严重程度划分为三个阶段，这三个阶段所对应的并发症的发生率分别为4.2%，10.8%和29.2%。与最新的欧洲心脏病学会指南相比，这种合并评分可能改善中高风险肺栓塞的定义。
可视外周亚段栓塞
成像设备分辨率的改善，尤其是动脉造影，有助于提高（孤立的）亚段肺栓塞的确诊率。但考虑到随着时间的推移肺栓塞的死亡率未发生改变，以上发现的临床相关性就不确定了。
临床疑似肺栓塞患者共名（结合两个前瞻性研究结果），确诊病例例，在这些确诊病例中例（16%）被诊断为亚段肺栓塞，而名患者排除肺栓塞。在3个月的随访中，伴有症状反复发生的静脉血栓栓塞在患有亚段肺栓塞患者抗凝治疗中的发生率为3.6%而在患有中央肺栓塞患者中的发生率为2.5%。死亡率在中央肺栓塞患者中为10.7%，在亚段肺栓塞患者中为6.5%，在被排除肺栓塞患者中为5.4%。
如今，大多数专家一致认为伴有症状的亚段肺栓塞患者应该考虑抗凝治疗，但不包括出血危险性高的患者。
在随后的病例中，加压超声成像在开始就可以替代抗凝作用。在对亚段肺栓塞患者的回顾性研究中，只要加压超声影像阳性或在发病7-10天内成像阳性者，均接受了抗凝治疗，这些患者在3个月的随访过程中未见静脉血栓栓塞复发。
一项正在进行中的前瞻性群组研究正在调查具有双侧下肢超声检验阴性的亚段肺栓塞患者抗凝治疗的安全性。
通常来说，无症状的亚段肺栓塞患者的预后要优于有症状的患者预后，因此，无症状患者不必进行抗凝治疗。然而这不适用于癌症患者。
在不同学科间，针对伴有无症状亚段肺栓塞的癌症病人抗凝治疗策略也是多种多样的。一项调查显示肿瘤学家相比临终关怀医生以及内科医生更偏向抗凝治疗（相对比例为84%vs46%vs56%）。事实上，即使发生多位置亚段肺栓塞，临终关怀医生对抗凝药物的使用受限。这一主题缺乏高质量循证依据，个性化的治疗方案应当考虑肺栓塞的临床概率、伴随的深静脉血栓、合并症以及患者的出血危险性。
文献原文》》》Progressinthemanagementofacutepulmonaryembolism
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