患者杨某，男，59岁。
主诉：胸闷、胸痛，气短、咯血0日。
现病史：患者于年6月7日无诱因突然出现胸闷、气短，左侧剧烈胸痛，呈闷痛，呼吸运动可加剧，无放射痛，伴咳嗽，咳黄痰，伴间断咯血，为痰中带血，鲜红色，量少，无发热、盗汗，无心悸、头晕、晕厥等症状。年6月8日外院行CTPA提示“左肺下叶肺动脉栓塞，下叶肺梗死，双下叶膨胀不全”，确诊为肺血栓栓塞症，行心脏彩超以及下肢血管彩超未见异常，血常规提示：血小板：74*10^9/L；肝功能正常，予低分子肝素钠q1h桥接华法林（具体不详）抗凝治疗，监测INR维持在1.03-1.3之间（未达标），同时予左氧氟沙星沙星抗感染治疗后症状好转，未复查血常规等即出院返家口服华法林继续治疗。为进一步行肺栓塞查因于6月17日来我院就诊，发病来饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史、个人史、家族史：有血糖升高史，未规律诊治。有脑梗塞病史，未规律服药治疗。有腰椎间盘突出病史。有肺结核病史，已正规抗痨治疗，否认肝炎史、疟疾史，预防接种史不详，年5月8日不慎跌倒致右下肢骨折，有制动史，曾行胸部脂肪瘤切除术，否认输血史，吸烟0余年，40余支/日，戒酒6年。父亲患肺癌，母亲患有直肠癌。
查体：无阳性体征。
诊疗经过：
患者因抗凝未达标，入院后予华法林+那屈肝素规律桥接抗凝治疗：华法林3mg-4.5mg（-06-18至-06-7）、那曲肝素钙（-06-18至-06-）0.8mlq1h，INR达标后停用低分子肝素。同时完善病因相关检查，未查及实体肿瘤或易栓症方面危险因素。住院期间监测血小板水平逐渐下降、肝功转氨酶轻度升高（对症治疗后降至正常），年6月30日复查血小板：11*10^9/L，伴有新发四肢躯干皮肤新鲜出血点，无鼻血、牙龈出血，查INR1.7，立即停服华法林：
考虑患者血小板减少明显，前期间断应用低分子肝素，不除外肝素诱导血小板减少，予HIT抗体快速筛查。检查结果回报：阳性，同时根据HIT疑诊患者行4T评分，该患者4T评分为6-8分（高度可能）。备注：将每组所得的分数相加，其预测HIT发生的可能性如下：6-8分，高度可能；4-5分，中度可能；0-3分，低度可能。
-6-18日入院后行：
超声心动图：肺动脉主干正常上限（8mm），左肺动脉起始段增宽（18mm），左房正常上限（38mm），左室舒张功能降低（I级）。
双下肢静脉超声：双下肢深静脉血流通畅。
腹部超声：轻度脂肪肝。
血气分析：FiO0.1，pO79.5mmHg，pCO37.0mmHg。
肝肾功：丙氨酸氨基转移酶IU/L、天冬氨酸氨基转移酶0IU/L、肌酐76.4μmol/L。
易栓症：抗凝血酶III活性、蛋白C活性、蛋白S活性正常。狼疮抗凝物阴性。
ESR4mm/h。
心梗四项、尿便常规、PCT、术前检查、痰病原学、肿瘤标记物、肺癌组合、甲功五项均未见明显异常。
CTPA(年7月4日)
下一步检查和治疗：
解析将发布在下期病例分享，敬请期待！
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