一名67岁男性患者患有高脂血症，肥胖(BMI34)，既往曾有吸烟史，焦虑，并有临界高血压。患者因活动后呼吸困难3天到急诊科就诊。患者主诉到急诊就诊前数小时出现焦虑、胸膜疼痛，但没有咯血。患者没有肿瘤、静脉血栓形成、近期手术、创伤或入院病史。长期用药包括氟西汀(fluoxetine)，阿托伐他汀(atorvastatin)，维生素D，镁和烟酸。
体格检查发现，BP/8mmHg，脉搏bpm，呼吸频率18bpm。吸空气时SpO96%。双肺听诊呼吸音清。心脏听诊未闻及额外心音或心脏杂音。肢体检查无特殊，没有下肢肿胀或腓肠肌压痛。实验室检查结果显示，Hbg/L（参考范围-g/L），血小板计数19x/μL（参考范围-?×?/μL），血清肌酐1.6mg/dL（参考范围0.6-1.mg/dL。胸片正常。主治医生初步诊断为肺栓塞(PE)。根据级Wells评分，患者罹患PE的验前概率为可能（心率为1.5分，除PE外其他诊断可能性不大为3.0分）。因此未行D-二聚体检查。患者CT肺动脉造影(CTPA)的结果见下表。
问题：你下一步应当做什么？
可以排除PE，应当针对其他可能诊断进行检查
行双下肢静脉血管超声检查
进行肺通气灌注显像或肺动脉造影
进行D-二聚体检查
答案A.可以排除PE，应当针对其他可能诊断进行检查
检查特点CTPA是诊断PE最为常用的影像学诊断检查。与V?/Q?扫描不同，在静脉注射含碘造影剂后，CTPA能够直接观察肺动脉循环情况。CTPA应当与验前临床概率评估联合使用1。PE公认的CTPA诊断标准包括：(1)中心型充盈缺损造成的血管腔透光度降低；()横断面扫描显示周围有造影剂包绕的部分充盈缺损，或纵向影像显示中心型充盈缺损与动脉血管壁之间有造影剂；或(3)血管腔内周围型缺损并与动脉形成角度。
与肺动脉造影（PE诊断金标准）相比，CTPA诊断PE的准确性极高（敏感性%，特异性89%）。3一些研究显示，CTPA结果阴性者不接受治疗，3个月内发生静脉血栓栓塞的风险极低(1.%,95%CI0.8%-1.8%)，这与肺动脉造影结果阴性所观察的风险相似。4因此，CTPA结果阴性能够可靠地排除PE诊断。
CTPA结果应当按照标准格式进行报告，以便评价检查质量。提供的信息应当包括检查总体质量，肺动脉增强是否充分，能够可靠排除PE的解剖位置，以及是否存在影响扫描质量的伪迹或其他因素。5如果发现PE，应当报告部位及血栓最近端水平。全国Medicare对于CTPA，平扫加增强(HealthcareCommonProcedureCodingSystem[HCPCS]7)的报销费用为$.70。
尽管本例患者有指证进行CTPA检查，但在临床判断PE可能性很小的患者（Wells模型PE概率13%），应当进行D-二聚体检查。如果验前临床评估概率为可能性很小，则D-二聚体结果阴性可以帮助临床医生在大约1/3疑诊PE的非住院患者（常为急诊患者）不进行影像学检查即可排除PE。6
将检查结果用于患者诊疗患者的CTPA检查未发现PE。此患者无需针对进一步的影像学检查。尤其需要指出的是，一项meta分析显示，排除PE诊断无需要求下肢静脉血管超声检查及CTPA结果同时为阴性。7考虑到可以排除PE（答案A），应当对其他诊断进行评估。
其他诊断措施包括哪些？本例患者的其他选择包括进行V?/Q?扫描。这种检查scan.的最大缺点在于很多患者得到的结果并不确定。ranger，根据V?/Q?结果制定的诊断流程证实与CTPA同样安全有效。8与CTPA相比，V?/Q?扫描有以下优点：肾脏功能衰竭并非禁忌，没有造影剂引起的风险，放射线暴露较低。V?/Q?扫描有可能回答有关CTPA过度诊断PE的顾虑。一项随机对照试验比较了针对疑似PE患者的两种诊疗策略（CTPA与V?/Q?扫描）。结果显示，CTPA组确诊PE的病例增加5%(19%vs14%)，但排除PE后3个月内血栓栓塞的风险并无差异。8美国一项流行病学研究也显示，引入CTPA检查后PE的发生率显著增加，而人群死亡率仅有细微改变，病死率较低，这符合过度诊断的特点。9CTPA造成肺动脉亚段PE诊断比例增加，这部分患者的临床意义尚存在争议。10
患者预后患者进行了EKG检查，并评估了肌钙蛋白水平后，没有改变当前用药并出院回家。诊断为焦虑加重，6个月随访时病情稳定。
要点总结CTPA应当用于疑似PE且验前概率较高或D-二聚体检查结果阳性者
CTPA结果阴性能够可靠地排除PE，提示为其他诊断
根据V?/Q?扫描的诊断流程是可靠的选择
根据CTPA诊断的肺动脉亚段PE，其临床意义尚存在争议
文章信息CorrespondingAuthor:PhilipS.Wells,MD,MSc,TheOttawaHospital,GeneralCampus,SmythRd,POBox06,Ottawa,ONK1H8L6,Canada(pwells
toh.on.ca).ConflictofInterestDisclosures:Allauthors北京看白癜风哪里医院最专业北京那家医院治疗白癜风技术好
