名医专访
曾经遇到一个“感冒、咳嗽、心跳快”看了一年都看不好的病人。随着症状越来越重，医院的呼吸科医生给他做了肺动脉造影，确诊是肺栓塞后，医院找陈阳。可惜，由于误诊时间太久，陈阳最终也没有能挽回这个28岁青年的生命。
“急性肺栓塞的死亡率很高，但长期以来由于对该病的防治缺乏足够的认知，经常容易被漏诊、误诊，因此第一时间判断病因是抢救患者生命的关键。”陈阳指出。
1火眼金睛寻找疾病中隐匿的线索“教科书上提到的急性肺栓塞症状有：气急、胸痛、咯血，我们在临床发现，气急这个症状有，但是胸痛、咯血非常少。”陈阳指出，症状不典型是急性肺栓塞误诊率高的主要原因。他研究急性肺栓塞8年，接诊的数百位病人，大部分都是从呼吸科、神经科、外科等各个科室“挖”过来的。
没有原因的胸闷、气急、晕厥、昏倒、脚肿、心跳快、体力活动耐量下降……都有可能是急性肺栓塞，尤其该病人如果是长期卧床的、骨科手术后恢复阶段的，本身有静脉曲张的，患有恶性肿瘤的，这些基础疾病更容易引起肺栓塞。肺栓塞的栓子中，90%来自于血栓，其他种类还包括脂肪、羊水、空气、癌栓、感染性栓子等。
“这十年以来，随着心血管疾病的发病率逐年上升和医学手段的提高，在我国，肺栓塞占同期住院病人的比例上升了近8倍。”陈阳介绍说，国外研究表明，肺栓塞的发病率是随年龄增长而增加的，成年住院患者肺栓塞发病率为0.09%，不稳定的肺栓塞病死率约为40%，而在稳定患者中病死率也在23%左右。因此，及时诊断和治疗尤为重要。
“急性肺栓塞病人如果去看急诊，我们建议做个心脏超声。”陈阳指出，肺动脉高压是急性肺栓塞的重要指标。简单、无创的心脏超声即可筛查出来。正常人的肺动脉压力在30mmHg左右，急性肺栓塞病人会急剧升高，有的甚至达到mmHg，这类病人，就需要进一步做有针对性的检查。从而把隐蔽的疾病诊断出来。
2面对医学矛盾首要任务是帮病人渡过难关一旦确认是急性肺栓塞，就要立刻开始溶栓治疗。因为急性肺栓塞病人的时间非常宝贵，如果耽误2-3个小时，可能就会导致大面积出血死亡。“血栓一定要溶解掉，不然长期堵住以后造成的就是肺动脉高压。慢性肺动脉高压是不可逆的。”
目前，医生大多数采用的是静脉溶栓，也就是全身的系统性溶栓，但是，病人的情况各有不同，有些高危病人，本身高龄、脑出血，或者有肾功能不好、之前做过抗凝等溶栓禁忌症，怎么办？
陈阳反复思考过这个问题，并且根据急性肺栓塞的病人的危重情况，创造各种手段帮病人渡过难关。“我们会根据高危、高中危，中低危、低危等不同的危险分层采用不同的精准治疗手段，静脉溶栓，导管内溶栓，抗凝治疗等。去年年底我遇到一个高龄高危病人，肺动脉压力达到mmHg，造影做出来双肺下部都是血栓，可他又不能承受系统溶栓，我们就想了个办法，用介入手术的方式，把猪尾导管放在里面，进行24小时局部溶栓，我们让药物像喷雾一样作用在他的肺部，每小时3万单位。如果系统溶栓的话，一天一剂就要万单位，这样算下来，给他持续用3天量还没有正常1天剂量大。72小时后，他的肺动脉压力降到45mmHg，一周后出院，至今还很正常。”
急性肺栓塞由于发病急、风险高，很多医生也视为畏途。但是陈阳坚持认为，即使是再特殊，再危急的病人，也要想办法为他治疗，帮助他们渡过难关。“我们要看病人的具体情况，有一些指南并未提及或者不是首选推荐的术式，比如肺动脉置管溶栓，也应该成为针对特殊人群的急性肺栓塞治疗的手段之一。”陈阳强调说，这种手段更考验医生的技术，但是对患者而言，药物量可以用得少，出血并发症也少。
“当然，急性肺栓塞的治疗离不开患者的努力，因为这类疾病虽然凶险，但是知晓率很低，一部分患者出院后就不配合按时服用抗凝药，导致3-6个月内容易引起肺栓塞复发。”陈阳提醒说，许多病人看到抗凝药物的副作用，会导致出血，非常顾虑。但是，医生在让病人服用抗凝剂的时候，是非常慎重的。“如果是有原因的肺栓塞，如手术引起的，病因解除后用不着长期抗凝，大约3个月左右就可以了，但是对莫名其妙的血栓，需要持续抗凝6-12个月之后再做评估，看是否需要长期或者终身抗凝，对没有原因又发生复发的肺栓塞，一定要长期抗凝。”
陈阳认为，只有医患双方共同努力，才能战胜这一凶险而隐蔽的疾病。使患者恢复正常的生活。
陈 阳主任医师，医学硕士，医院心脏监护病房主任。
中华医学会上海市动脉粥样硬化学组委员，上海市心血管疾病青年学组委员，上海市中西医结合学会介入专家委员会委员，上海市心血管疾病事故鉴定专家库成员，上海市静安区、长宁区危重孕产妇抢救专家组成员。
擅长冠状动脉介入、心脏起搏治疗手术，以及急性肺栓塞的诊治，医院急性心肌梗死抢救绿色通道的主要负责人。
新闻晨报年09月06日A26：健康编辑/七七
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