重组人尿激酶原（普佑克）肺栓塞静脉溶栓1例
中国人医院心内科樊济海
*患者基本情况：患者男性，30岁。
*主诉：咳嗽，咳痰23天，发现左肾静脉血栓4天
*现病史：患者于5月14日无明显诱因下咳嗽，咳痰（白色透明粘液状浓痰），伴有少量血丝，5月16日医院就诊，胸部CT显示两肺下页炎症，左肺部分实变可能，双侧胸腔少量积液，给予静脉滴注消炎治疗13天后未见好转，复查胸部CT显示，双侧胸腔少量积液伴两肺下页少许实变。患者一日前凌晨出现左下腹剧烈疼痛，伴恶心，呕吐，遂入我院就诊。
*入院诊断：蛋白尿后发现血压高，血肌酐高6天：5月30日umol/l，6月3日血肌酐umol/l，6月4日血肌酐umol/l腹部CT显示：左肾肿胀伴左肾静脉增粗，出血。入院后出现左侧腰部疼痛，CT显示左肾静脉-下腔静脉内血栓形成，CTPA显示右主肺动脉附壁血栓，可疑右中叶肺动脉远端断流现象，故诊断为肾病综合症，合并左肾静脉-下腔静脉血栓形成及肺动脉栓塞，病情危急，血栓脱落导致心梗，脑梗等风险高，严重者可危及生命，需积极溶栓治疗，待病情平稳后行肾穿刺活检术明确病理类型。
*治疗计划：
1，拜心同30mg/12h，阿罗洛尔10mg/12h，珍菊降压片1片/8h口服降压，检测血压变化；
2，优质蛋白饮食，开同2.52g，每日三次口服补充必需氨基酸；
3，注射用重组人尿激酶原25mg溶于50ml生理盐水2小时微泵滴注，每日一次，连用2日；
4，溶栓后予低分子肝素U/日，皮下注射抗凝；
5，随访肾功能，D-二聚体变化；
6，择期行肾穿刺活检术
溶栓治疗两日后随访D-二聚体缓慢下降，提示溶栓有效，继续低分子肝素U/日皮下注射，波立维75mg/晚口服抗凝，抗血小板治疗。
*出院时情况：患者精神佳，饮食，睡眠可，无发热，无胸闷气急，无咳嗽咯血，无腰痛，无血尿，血压控制佳，出院时复查纤维蛋白原2.87g/l，D-二聚体1.25ug/ml，肌酐84.7umol/l。病情平稳，请示上级医生后予出院。
溶栓前CT检查：
溶栓后CT检查：
溶栓前检查报告：
溶栓中血检报告：
溶栓后血检报告：
*病例总结与讨论：
肺栓塞是指各种栓子栓塞肺动脉引起肺循环障碍的临床综合征，有高发病率、高误诊率、高漏诊率、高病死率的特点。ASPE是指临床表现为心搏呼吸骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难及难以纠正的低氧血症急性病例，大多由深静脉血栓脱落引起。研究显示：75%ASPE发生于住院患者中；10%患者在患病后第1小时内死亡；能够得到及时诊断和适当治疗的患者不足25%，病死率达30%。
此病例为肾病综合症合并左肾静脉-下腔静脉血栓形成及肺动脉栓塞，患者血流变学检查、全血黏度皆有不同程度增高，血液凝固性增加，诱发左肾静脉-下腔静脉血栓形成，进而血栓脱落形成ASPE。
急性肺栓塞严重程度的临床分级以院内早期死亡风险或30天死亡率为依据，这对临床诊断及选择治疗方案具有重要作用。高危肺栓塞定义为出现休克或持续低血压，不出现则为非高危肺栓塞。低血压定义为收缩压＜90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg，持续15min。高危患者需行初始再灌注治疗，对于高出血风险患者，可考虑手术取栓术或经皮导管溶栓术；中高危患者需抗凝，密切监测病情变化，必要时行补救性再灌注。
欧洲心脏病学会《关于急性肺栓塞诊断和治疗指南》细化了风险分层。在没有绝对禁忌证的情况下，美国胸科医师学会（ACCP）对血流动力学不稳定的急性大面积肺栓塞患者推荐溶栓治疗，证据为ⅠB级，欧洲心脏病学会（ESC）则摒弃了“大面积”的概念，只要是在没有绝对禁忌证的情况下，对血流动力学不稳定的肺栓塞患者推荐行溶栓治疗，证据为ⅠB级。对中高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，推荐溶栓治疗，证据为ⅡaB级。
与单独应用普通肝素相比，急性肺血栓栓塞症（PE）溶栓治疗可以更快恢复肺血流灌注。早期解除肺血管阻塞可使肺动脉压力和阻力快速下降，同时可改善右心室功能。常用溶栓治疗推荐仍为尿激酶、链激酶及静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA），其他溶栓药物如瑞替普酶、去氨谱酶及替奈普酶均在PE中有临床应用，但尚未写进指南。此例患者采用普佑克溶栓，对探索该药溶肺栓有一定临床意义。
本例病例用普佑克溶栓是安全、有效的，未出现出血倾向。普佑克的安全性、靶向性以及高效性又一次得到了充分证明。但需注意肺栓塞应用该药溶栓治疗时应用方法及输注时间与急性心肌梗死溶栓不同，同时密切观察病情变化，发现副作用及时处理。此患者作为治疗成功的个例，证明普佑克效果明显，扩大了其临床应用范围。为普佑克治疗肺栓塞溶栓提供了重要依据，但还有待临床试验进一步证实。
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