前言
今天为大家分享的是医院血管外科姚佐懿教授带来的病例分享：Hybrid技术重建髂股动脉治疗一例。欢迎大家阅读分享、交流探讨！
病例分享
一、病例简介
患者信息：男性，61岁。
主诉：右下肢间歇性跛行2月。
既往史：年因腹主动脉瘤行双侧股动脉切开腹主动脉支架隔绝术；年因主动脉支架移位再次行腹主动脉支架隔绝术；年因右股腘动脉瘤行支架置入术；年行因左股动脉瘤行支架置入术。
查体：右足皮温低，右股动脉，右腘动脉，右足背动脉，右胫后动脉均未扪及搏动。
术前影像学资料：
术前影像学诊断结果：主动脉支架右髂支闭塞伴支架内血栓形成，右股动脉支架内闭塞伴支架近远端血栓形成。
二、病例特点
患者中年时即诊断多处动脉病变，有多次经双侧股动脉手术史，此次右下肢缺血考虑与主动脉支架右髂支局部塌陷相关，右髂支局部塌陷后诱发支架远近端血栓形成，近端缺血后再诱发右股动脉支架内血栓，患者病史较长，病变复杂，可能导致病变开通困难和血栓无法完全清除等。
三、治疗方案及制定策略
1.患者主动脉支架及股动脉支架内考虑陈旧性血栓合并新鲜血栓，术中可能需Forgarty导管取栓，直接切开右股总动脉后分别依次处理主动脉及股动脉；
2.逆向开通右髂支病变（备左肱动脉入路顺向开通）后球囊成形（必要时Forgarty导管取栓），植入裸支架解除右髂支塌陷；
3.顺向开通右股动脉（必要时逆穿右足背动脉逆向开通）后球囊成形（必要时Forgarty导管取栓或联合导管溶栓），植入覆膜支架；
4.修复股动脉（必要时血管补片修复）。
四、手术过程
1.病人摆位:平卧位
2入路选择:
①切开右侧股动脉，逆穿右股动脉，备左肱动脉穿刺处理主动脉支架右髂支病变；
②顺穿右股动脉处理右股动脉病变，备右足背动脉逆穿。
3.术前造影：
右髂动脉造影：右髂总至右髂支闭塞
主动脉支架内造影：左髂支通畅，右髂支闭塞
右股动脉支架及支架近端闭塞
右股动脉支架及支架远端闭塞
4.术中特别要求：头孢呋辛预防性抗感染，普通肝素肝素化（首剂0.5mg/Kg，之后每1小时0.25/Kg）。
5.手术过程：
①切开右股总动脉，直视下穿刺右股总动脉，置入6F穿刺鞘，VER导管配合泥鳅导丝尝试开通右髂总动脉，未成功；
②穿刺左肱动脉，导丝进入左股动脉后植入6F70cm长鞘，VER导管配合泥鳅导丝选入右髂支，通过髂支塌陷处后无法继续下行，换支撑导管（Rubicon，BostonScientific）+V18导丝（BostonScientific）成襻下行至支架与右髂总动脉交界处，V18+泥鳅导丝反得尝试均无法进入远端真腔；再次经右股入路VER导管配合泥鳅导丝反复尝试后开通主动脉支架；
③分别予2mm*mm，5mm*mm球囊导管（Mustang，BostonScientific）扩张主动脉支架右髂支，球囊扩张后支架塌陷处仍扩张不良，遂植入10mm*40mm裸支架（Epic,BostonScientific）,支架植入后予10mm*80mm球囊导管（Mustang，BostonScientific）后扩，球囊后扩后支架形态好，原塌陷处已基本恢复，主动脉支架右髂支恢复通畅；
④调整右股动脉6F穿刺鞘，VER导管配合泥鳅导丝下行进入右股动脉支架内，反得尝试均无法通过支架远端开口处，换支撑导管（Rubicon，BostonScientific）+V18导丝（BostonScientific）+Victory导丝（18g，BostonScientific）反复尝试均无法通过支架远端开口处回到真腔；
⑤微穿刺针（COOK）逆向穿刺右足背动脉，置入5F穿刺鞘，VER导管配合泥鳅导丝+V18导丝到达支架下方，但均无法通过支架远端开口，换支撑导管+Victory导丝（25g，BostonScientific）通过支架远端开口，进入支架内，导管跟进换V18导丝后穿针引线将V18导丝从股动脉鞘引出；
⑥分别予3mm*mm,5mm*mm球囊导管（Sterling,BostonScientific）扩张闭塞段，球扩后造影见支架内仍未显影，考虑血栓形成，经右股动脉予Forgarty导管（4F）取支架远近端血栓，取出陈旧性血栓块约10g，再次造影见支架内及支架远端部分显影；
⑦经足背动脉置入溶栓导管（COOK），工作端位于支架及支架远近端；固定溶栓导管，经溶栓导管持续示入尿激酶万U/24h+普通肝素1.25万U/24h，监测凝血功能（每8h1次）。
⑧血管补片修复右股总动脉。
⑨术后24h患者拒绝再溶栓，拒绝再进行球囊扩张及支架植入等操作，遂仅经足背动脉入路造影。
6.术后造影：
主动脉支架右髂支血流恢复
原闭塞处血流部分恢复，但仍有充盈缺损。
远端腘动脉通畅
胫前，胫后，腓动脉，胫腓干通畅。
术后1周复查CTA：血流基本恢复，部分管腔有局限性夹层。
7.取出物影像：
股动脉血栓
五、随访需求及医嘱
1.利伐沙班15mgbid，21天后换为20mgqd抗凝治疗不少于3个月，3个月后换为抗血小板治疗；阿托伐他汀20mgqn。
2.术后第1，3，6，12个月复查随访，之后每半年复查随访。
3.健康的生活方式：戒烟、健康饮食、体育活动/锻炼、体重控制、社会心理支持。
六、手术总结
本病例病情复杂，患者年轻即多处动脉病变，本身合并动脉发育不良和局部炎性改变，主动脉支架术后局部支架塌陷，闭塞段血管有陈旧性血栓，有机化的血栓，导致病变开通难度大，右股动脉切开后瘢痕形成，动脉壁变性，导致入路处理困难。术者采取了股动脉切开，病变顺向，逆向开通方式，运用了目前在下肢动脉血运重建中的大部分技术（包括Hybrid技术），最终主动脉和股动脉均完成了血运重建，但股动脉局部残留夹层和血栓，因患者自身原因也未进一步处理，留有遗憾。总的来说患者主动脉和股动脉基本完成血流重建，症状明显改善，还算是比较成功的案例。
术者介绍
姚佐懿教授
医院血管外科副主任医师
德国KlinikumBielefeld,LeipzigUniversityHospital,St.Franziskus-Hospital研修学者；年成都市卫计委“保障母婴安康有突出贡献的个人”；首届“成都骄傲.大美医者”提名奖；第五届成都商报“金口碑好医生专科榜十大名医”；第五届华西都市报“十大人气名医”；年度四川省医学科学奖三等奖；年度成都市医学科学奖三等奖；获实用新型专利1项，主持省级课题1项；四川省医学会外科分会血管外科学组委员；四川省医师协会血管外科分会委员；国际血管联盟（IUA）中国分部血管修复与重建外科委员会委员；国际血管联盟（IUA）中国分部青年委员会委员；中国微循环学会周围血管疾病专业委员会压力学组委员；中国微循环学会周围血管疾病专业委员会下肢静脉腔内治疗专业委员会委员；亚太血管联盟委员；都市外周介入质控中心委员；成都市普外质控中心血管外科组委员。
团队介绍
医院血管外科团队政治素质优良、技术过硬，有海外研修经历，有对口援藏经历，有国内大型血管外科中心进修经历。在中国医师协会、四川省医学会、四川省医师协会，中国微循环学会、中国老年医学会、国际血管联盟、亚太血管联盟、成都市质控中心均有学术任职。团队获四川省医学科技奖1项，成都市医学科技奖1项，获国家实用新型专利1项，主持省级课题1项。
血管外科常年承担周围血管疾病的平诊、急诊急救和临床教学、科研工作，诊治除了颅内和心脏以外的所有血管疾病，包括主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、髂动脉瘤、四肢动脉瘤、内脏动脉瘤（腹腔干、脾、肾、肠系膜上动脉）、颈动脉体瘤，主髂动脉闭塞、下肢动脉硬化闭塞症、颈动脉狭窄、锁骨下动脉盗血综合征、主动脉及四肢和内脏动脉急性栓塞或血栓形成、下腔静脉血栓形成、上肢及下肢深静脉血栓形成、肺动脉栓塞、髂静脉压迫综合征、血栓后综合征、大隐静脉或小隐静脉以及下肢穿通静脉曲张、血透通路并发症（中心静脉阻塞、通路ⅠⅡⅢⅣ型狭窄、瘤样扩张、血栓形成等）、布加综合征、肠系膜上静脉血栓形成、血管瘤及血管畸形、各种血管创伤或手术并发症、下肢静脉性溃疡及糖尿病足等主动脉疾病、腔静脉疾病、四肢、颈部及内脏动静脉疾病；涵盖了血管病、血管通路以及伤口治疗。
血管外科年开展手术约0台次。现已常规开展与国内大型血管外科中心相近的手术种类，包括各类血管疾病的开刀手术（人造血管旁路、自体血管移植、人造补片修复、内膜剥脱成形、取栓、静脉剥脱等）、超声或DSA引导下的腔内介入手术（静脉曲张射频闭合、腔静脉滤器植入回收、机械吸栓、导管溶栓、球囊成形、支架成形、斑块旋切、药物涂层球囊成形等）和杂交（复合）手术；包括伤口创面的负压引流、植皮手术；包括“输液港”植入取出手术；包括静脉曲张、血管瘤日间手术。开刀手术秉承传统，可以处理介入无法处理的病变，获得更好的远期效果，腔内介入手术做到了微创化、无切口、零瘢痕，杂交（复合）手术则有效解决了临床中各种疑难复杂血管疾病，血管外科开展的各项技术在成都西部地区处理绝对领先水平。
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