作为直面主动脉夹层的急诊一线大夫，经常会被有胸痛症状的其他疾病所迷惑，肺动脉栓塞就是其中的典型，这就让我们必须有一双慧眼，能够发现那些少见的病人，下面分享这一易混淆的病例。
病情回顾：70岁女性，冠心病病史20余年，间断口服扩冠，抗血小板药物治疗，陈旧性脑梗塞病史10余年，右侧肢体活动不便。本次因劳累后，出现胸痛，气促1日就诊，无咯血，无出大汗。查体：神志清楚，呼吸稍急促，频率30次/分，双肺可以听到少量湿罗音，心率次/分，心律齐，右侧上下肢略浮肿，肌力1级（家人诉患者平时靠左手进食及其他活动，家人每日右侧肢体按摩，预防肌肉萎缩）
分析：呼吸困难以平卧为主，查心电图提示陈旧下壁心肌梗死，v4-v6导联S-T段下移，诊断为急性左心衰发作，心肌梗死不除外，经过给予抗心衰，强心，利尿对症治疗后，患者胸痛、呼吸困难等症状缓解不佳，监测心肌酶学及肌钙蛋白均无异常升高，除外心肌梗死。一般状况下左心衰病人经过上述治疗后应该呼吸困难及胸闷明显缓解，胸痛不会如此显著，可是这个病人为什么缓解不佳呢？一定是存在其他情况----肺栓塞、主动脉夹层不除外。
仔细分析病情，查体发现的的下肢肿胀成为突破口，如果患者因为肢体活动不灵，可能出现肢体肌肉萎缩，肢体变细倒是可以理解，但是，什么原因导致的肿胀呢？很可能是血管因素引起，血管出血或者栓塞，近端压力增高导致远端肢体回流不畅，致局部肢体肿胀。于是，完善腹部和下肢血管超声和肺动脉CTA检查后，明确诊断肺栓塞，请血管外科会诊，给予下肢静脉滤网置入和溶栓治疗后病情好转。
体会：随着诊断技术的进步，尤其是D-二聚体检查和肺动脉CTA的普及，肺栓塞的检出率越来越高，诊断水平明显提高。然而，具有“典型的胸痛，咯血，呼吸困难”所谓的三联征的典型病人非常少见，而常见的所谓心电图改变，心脏超声改变等，也是不容易见到，很多时候，肺栓塞是以其他临床症状出现在临床医生面前的，查体和病史一定要认真详细，如本例患者肢体活动减少，血液流动减慢，存在血栓栓子形成可能，栓子在不稳定的情况下易脱落进入体循环，导致肺栓塞发生。病史的重要性可见非常关键，另外，莫名其妙出现的单侧肢体肿胀，一定要小心血管栓塞的可能。作为年轻大夫，不要思维固化、只从自己所在的专科考虑问题，而是要结合病情、善于发散思维，视病人为一整体，才能不断提高诊疗水平。
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