67岁男性，因发作性胸痛2月入院。
现病史
患者于2个月前无诱因出现胸前区疼痛，医院就诊，考虑肺炎，予抗感染治疗后，症状缓解不彻底，20余天前出现活动耐量下降，2天后出现痰中带血。
既往史
5年前医院诊断为左下肢深静脉血栓，曾予抗凝药及穿着弹力袜治疗，后自行停药。
个人史及家族史
已婚，职业为农民；抽烟、无饮酒史；久居本地。无药物过敏史。家族史中，1儿下肢深静脉血栓。
体格检查生命体征：无发热，心率86次/分，血压/72mmHg，呼吸频率20次/分。神经系统检查未发现局灶感觉或运动功能障碍；第Ⅱ至Ⅻ脑神经正常。颈静脉压正常。双肺呼吸音稍粗。心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。无腹型肥胖，触诊无压痛，无肝脾肿大。无杵状指、无水肿；双侧腓肠肌无压痛，足背动脉搏动正常。
问题1：患者入院后查D-二聚体为ng/mL，心电图提示SⅠQⅢTⅢ，超声心动图提示右室增大，以下哪项最支持肺栓塞的诊断？
A.D-二聚体升高
B.心电图提示SⅠQⅢTⅢ
C.Wells评分3分
D.超声心动图提示右室增大
正确答案：C.Wells评分3分。
专家解读：急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。而通过使用临床可能性评估量表，有助于提高肺栓塞诊断的临床准确性。
常用的临床可能性评估量表有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分，二者简单易懂，所需临床资料易获得，医院。最近，Wells和Geneva评分法则均进一步简化，更增加了临床实用性，有效性也得到证实（详见表1）（表2）。
表1
表2
急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D-二聚体的水平升高。D-二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情况也会使D-二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D-二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆D-二聚体的主要价值在于能排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。
急性肺栓塞的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)），不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张共同作用的结果，多出现于严重急性肺栓塞的患者。轻症可仅表现为窦性心动过速，约见于40％的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也较多见。
超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。是基层医疗机构诊断急性肺栓塞的常用技术，而且便于急诊使用。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。但如未能发现直接征象，单纯超声心动图提示右心负荷过重并不能诊断肺栓塞。
问题2：患者心率86次/分，血压/72mmHg，超声心动图提示右室增大，心肌酶阴性。肺栓塞的危险分层主要北京白癜风最好的医院贵阳治疗白癜风
