编译：李沂玮
介绍
在过去十年中，急性肺栓塞（PE）的诊疗模式已取得了重要进展。PE是一种常见且可能危及生命的疾病，需要紧急诊断和治疗。症状性肺栓塞的发病率约为0.5-1/例，并且随着年龄的增长而增加。其症状无明显特异性，可以是无症状的。在尸检研究中，仅不到1/3死于肺栓塞的患者在死前被准确诊断，因此，肺栓塞常被称为沉默杀手。事实上，不恰当的诊断会使随访期间血栓栓塞事件和意外猝死事件的发生率升高。因此，诊断时，主要需克服的问题是如何将假阴性率降至最低。基于临床概率评估，D-二聚体联合CT肺动脉造影（CTPA）可鉴别绝大多数疑似PE患者。然而，它不仅会导致PE过度检查和过度诊断，并且，对PE相关死亡率并没有显著影响。因此，这带来了一个新的问题：确定诊断策略，对疑似PE患者可以减少对诊断影像学检测的需求。
急性PE的治疗也具有挑战性。对于血压正常的PE患者，抗凝治疗旨在预防血栓进展和疾病复发。为此，直接口服抗凝剂（DOAC）已成为可替代低分子肝素（LMWH）和华法林的首批药物。目前的问题并非是是否可以在急性PE患者中使用DOAC，而是DOAC治疗的禁忌症。对于血流动力学不稳定的患者，治疗的目的是迅速减少血栓相关负荷，以改善右心功能不全。目前，介入治疗是PE的治疗选择，似乎比全身溶栓更具特异性，且比外科血栓切除术的侵入性更小。除此之外，强调了PE急救团队（PERT）的重要性。研究表明，家庭治疗或短期住院对大部分非严重PE患者是安全的，对于这些患者，有望将家庭治疗纳入新的诊疗规范。
诊断
临床表现和验前概率评估（CPP）
急性PE的症状差异较大，从无症状到突然猝死不等。常见的初始症状和体征是呼吸困难（80%）、胸膜或胸骨后胸痛（60%）、心动过速（40%）、晕厥（6%）和咯血（9%）。大约20%的患者伴有深静脉血栓形成。
所有这些临床体征和症状都是非特异性的，但将其与临床病史相结合，可将患者依据确诊概率而分层。事实上，由于没有任何一项辅助检查可以绝对排除或确诊PE，因此其结果的可靠性取决于验前概率评估的准确性。验前概率可通过临床医生的主观评估或评分系统进行评估。事实上，几项研究已经证实，临床医生根据他们的非证实临床评估，能够区别低、中或高概率PE。然而，该种评估方式缺乏可重复性，因此应使用更为严格的评估方式。最有效和最广泛使用的评分标准是Wells评分和改良Geneva评分（表1）。二者在指导诊断方面均具有一定的有效性，但对于一些评分较低的患者，此方法并不能有效区分非PE和低概率PE患者，因此，建立了PE排除标准（PERC）（表1）。前瞻性研究证实，根据临床医师的主观评估，PE概率可能被低估，且符合PERC标准的门诊患者无需进一步检测。基于此，有研究者开发和验证了一个预测试概率评分——4级肺栓塞临床概率评分(4PEPS)，通过整合所有先前提出的策略来减少影像学检查。当4PEPS小于0时PE发生率很低，使临床医生可以未经检测就排除PE诊断（表1）。
诊断性检查
直到20世纪90年代，肺动脉造影一直是唯一一项可用于明确或排除PE的检查方法，并且已经被作为PE诊断的金标准。然而，由于并发症的高发生率，其应用在一定程度上受到了限制，促使研究者们寻找更为安全的检查手段。在静脉血栓栓塞（VTE）病例中，凝血和纤溶系统的激活导致D-二聚体水平升高，D-二聚体也可见于许多其他生理或病理情况（如老年、妊娠、感染、贫血或手术）。但是，在低CPP评分患者中，当D-二聚体水平低于g/L能有效排除PE，该方法已得到广泛证实。而高D-二聚体水平具有非常低的阳性预测值。
V/Q扫描是第一种可替代肺动脉造影的影像学检查。结果分为正常（排除PE）、非诊断性V/Q扫描（结合低概率和中等概率）、高概率V/Q扫描（在中/高CPP患者诊断PE）。需要进一步检测的非诊断性V/Q扫描占了很大一部分结果，尤其是对于心脏病患者。单光子发射CT（SPECT）成像的结果可直接表示为阴性或阳性。然而，它仍需要更多研究验证其有效性。因此，一项大型随机对照研究（NCT）正在进行中。
CTPA目前是诊断PE的基石。CTPA可用于检测主干、肺叶及亚段水平的病灶，当图像表现为充盈缺损时提示PE。并且，其能够检出其他可解释患者主诉症状和体征的肺部异常。
在疑似PE的患者中，下肢加压超声（CUS）检出DVT具有积极的预测价值。相反，如果为阴性结果，则无诊断价值，即便是低CPP患者，也不能作为排除PE的独立辅助手段。
超声心动图对非碘造影剂过敏患者的预测诊断价值较低。但是它是血流动力学不稳定患者的有效方法。超声心动图可作为其它诊断的辅助手段，若发现右心室（RV）负荷过重和/或功能障碍，即可排除休克原因为PE的可能性。相反，在休克或低血压患者中，右心如存在可移动血栓和/或明确的RV容量过负荷，则足以诊断PE，并可立即开始再灌注治疗。
综合诊断策略
D-二聚体和CTPA是目前为止最为推荐且广泛使用的检查方法。它们的可靠性已在几项大型前瞻性研究中得到证实。V/Q扫描的诊断效应也得到了同样的验证，目前主要应用于有CTPA禁忌的患者。推荐对非诊断性V/Q扫描结果的患者行进一步检查，如至少是CUS。低血压和/或休克患者需要及时诊断和治疗。因此，诊断策略应基于能够诊断PE的方法以及替代方法，如CTPA和/或超声心动图，而不是以排除PE为原则。
然而，就目前的CTPA的诊断策略，仍存在一些问题（图1）。约5%的CTPA因质量欠佳而不能确诊。在验前概率评估较高的患者中，CTPA仍可能为假阴性，尤其是在没有鉴别诊断的情况下，这类患者需要进一步检查。并且，CTPA可导致急性肾损害以及辐射相关的恶性肿瘤。同时，CTPA的主要问题还是过度检测和过度诊断。事实上，在过去几十年中，因怀疑PE而行CTPA的患者概率大大增加，尽管确诊的PE病例数量略有增加，但在发病率和PE相关死亡率方面没有显著改善。其原因可能是，D-二聚体检测的越多，进行CTPA检查的越多，CTPA的收益越低（被诊断的PEs占进行CTPA次数的百分比），非临床相关诊断和假阳性结果的风险越高。因此，有人提出了几种限制成像测试的策略（图2）。一种方法是定义极低概率PE的患者亚组，即PERC评分系统。第二是优化D-二聚体检测，以升高通过D-二聚体检测而排除PE的患者比例。年龄校正的D-二聚体用于PE概率低或中低患者的排他性诊断具有有效性和安全性，即改良Geneva评分或Wells评分（表1）。在年龄较大的患者（50岁），当D-二聚体结果低于患者年龄的10倍，应视为阴性结果，以排除PE。YEARS标准和PEGeD（根据临床概率校正的D-二聚体）研究表明，验前概率评分较低的患者使用更高的D-二聚体临界值（g/L）。最近提出的4PEPS策略似乎比之前提出的所有策略表现更好，但需要更多的前瞻性研究以验证（表1）。
值得注意的是，最近包括D-二聚体试、CUS和CTPA在内的诊断策略和基于改良Geneva评分的策略在妊娠患者中得到验证。然而，关于这些患者的最佳放射学策略仍存在争议。如果CTPA和V/Q扫描均导致胎儿辐射水平相似，且后续没有胎儿畸形的风险，那么CTPA对孕妇乳房的辐射可能高于V/Q扫描。辐射诱发癌症的可能性使我们有理由尽可能地限制孕妇乳房辐射。图3中提出了一种优化的孕妇诊断策略。
这些诊断策略似乎更为复杂(图2和图3)。然而，当它们与智能手机或在线计算机辅助决策支持系统集成，可能会促进其在当前诊疗中的实施。
（未完待续）
浙大杭州市一重症
