病例简介
70岁女性，因晕厥1次入院。患者外出时无明显诱因出现胸闷，随后意识丧失，无二便失禁，数分钟后意识恢复。原有糖尿病史，否认慢性咳嗽史。入院查T36.5度，P90次/分，R21次/分，BP/75mmHg，SaO%（吸室内空气）。查体无特殊。心电图正常，头颅CT示腔隙性脑梗塞，胸部CT示右肺少许慢性炎症。查D二聚体6.3mg/L。遂急查CTA如下：CTA：两肺动脉主干及分支多发充盈缺损，右肺动脉为著。UCG：右房、右室增大，三尖瓣重度返流。右房压力增高，重度肺动脉高压，收缩压80mmHg。查NT-proBNP：pg/ml（正常值0～pg/ml），肌钙蛋白正常。根据临床表现及CTA征象可确诊肺栓塞，予依诺肝素抗凝治疗。患者血流动力学稳定，无低血压，影像学CTA及UCG有右心高负荷表现，实验室生物标志物NT-proBNP明显升高，分层属于中高危，无溶栓指征。似乎又是一个平平淡淡的病例，但是这个病例还是有疑之处：1.追问病史，患者近2年有持续性劳力性呼吸困难，这是为何？2.肺动脉压力为何如此之高？难道是血栓栓塞性肺动脉高压？简介与定义
慢性血栓栓塞性肺动脉动脉高压（Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH），是指血栓机化持续阻塞肺动脉，肺血流重新分布与肺血管微血管床重构，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭的疾病。CTEPH是肺栓塞（PE）最为严重的长期并发症，若不治疗预后较差，死亡风险较高。CTEPH属于肺动脉高压的第4类，是目前唯一可治愈的肺动脉高压。发病率
以往认为CTEPH比较罕见，但目前国外研究认为有症状肺栓塞事件后2年CTEPH的累积发生率是0.1%～9.1%。国内一研究对例急性PE患者进行了长期随访，PE诊断后3月、1年、2年与3年CTEPH的累积发生率分别是11.2%、12.7%、13.4%与14.5%，结论是：在真实世界中CTPEH比较常见（图1）。病理生理
部分急性PE后血栓不能完全溶解而机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性肺血栓栓塞。此外深静脉血栓（DVT）多次脱落反复栓塞肺动脉是慢性肺血栓栓塞形成的另一重要原因。肺动脉血栓机化同时伴有不同程度的血管重构、原位血栓形成，导致管腔进一步狭窄闭塞，肺血管阻力与肺动脉压力逐步上升而形成肺动脉高压。低氧血症、血管活性物质释放可加重这一过程，右心后负荷进一步加重，最终导致右心衰竭甚至死亡。易患因素
CTEPH最常见的风险与诱发因素详见表1。有国际注册研究发现75%的CTEPH患者有急性PE史。临床表现
早期会有一个所谓的「蜜月期」，可以无症状或仅有轻度的活动耐量受限。但随着肺动脉压力的逐渐升高，症状逐渐加重，心功能急转直下，出现右心衰竭表现。CTEPH最常见的症状是活动性呼吸困难，运动耐量进行性下降，其它症状包括咯血、晕厥等，晕厥的原因是心排量下降导致脑供血不足。随着病情进展，可出现肺动脉高压和右心衰竭征象，如口唇发绀、颈静脉怒张、P2亢进、下肢浮肿，甚至出现胸腹腔积液等。CTEPH与PE的临床表现有很多相似之处，但CTEPH的肺动脉压更高。部分急性PE患者心超可见右室壁增厚、三尖瓣关闭不全，右房压力增高，对此类患者应进一步鉴别CTEPH。CTEPH与PE的临床表现可有重叠，有相当部分首次诊断的急性PE可能就是CTEPH的急性加重。诊断
CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上的规范化抗凝治疗，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，且除外其它疾病，如血管炎、肺动脉肉瘤等。肺V/Q显像通常作为CTEPH诊断的首选筛查手段，肺动脉造影和右心导管检查是CTEPH影像学诊断和手术评估的「金标准」。由于对CTEPH认识不足，CTEPH无特征性的症状体征，诊断技术要求高，所以早期诊断存在很大挑战，有欧洲注册试验发现诊断中位时间为14个月，确诊时81%的患者已经是NYHA心功能III～IV级，处于心衰终末期。治疗
1.基础治疗基础治疗主要包括终身抗凝治疗、氧疗、间断应用利尿剂与康复治疗。抗凝治疗可预防VTE复发及肺动脉原位血栓形成，防止栓塞病变的进一步加重，目前指南推荐终身抗凝（包括术后），可考虑长期应用直接口服抗凝药（NOACs）治疗。2.手术治疗肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是治疗CTEPH最有效的方法，但PEA技术复杂，需多科学团队在有经验的中心进行。术后部分患者可完全治愈。有注册研究发现60%的CTEPH可行手术治疗，手术住院死亡4.7%。图2肺动脉血栓内膜剥脱术取出的血栓（JThrombHaemost.Jun;16(6):-.）3.介入治疗无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压的患者可行球囊肺动脉成形术（BPA）治疗，可改善症状及血流动力学指标，手术的主要并发症为肺血管损伤与再灌注肺水肿（图3）。图3肺动脉血栓内膜剥脱术与球囊肺动脉成形术示意图4.靶向药物治疗靶向药物可用于不能行PEA或术后再发的患者，目前主要是利奥西胍，可改善患者活动耐力或血流动力学。预后
有研究纳入位新诊断为CTEPH的患者，发现手术治疗组3年存活率为89%，而非手术组3年存活率为70%。死亡与心功能IV级、右房压增高和癌症史有关。手术组长期预后较好，预后优于非手术组（图4）。图4CTEPH诊断后手术组与非手术组的Kaplan–Meier估计存活率。有研究发现平均肺动脉压≥30mmHg的患者3年存活率仅30%。未治疗的CTEPH预后较差，死亡率较高，所以CTEPH患者应接受规范化的治疗以提高生活质量并改善预后。讨论
回到本病例，患者经抗凝治疗后病情好转稳定出院，门诊口服抗凝治疗，嘱3个月后复查CTA及心超，若症状及CTA、UCG无改善则考虑右心导管检查进一步鉴别CTEPH。小结
1.CTEPH并不罕见，可能存在认识不足与诊断不足；2.急性PE时UCG检查如存在明显的肺动脉高压及右心高负荷表现，或PE正规抗凝治疗3个月后仍持续胸闷、右心衰表现，应进一步排查CTEPH；3.影像学检查至关重要，确诊需要进一步的右心导管检查；4.CTEPH是一种可防可治疗的疾病，也是唯一可治愈的肺动脉高压，最为有效的治疗手段是肺动脉血栓内膜剥脱术，可明显改善预后。今日话题：你有遇到过CTEPH吗？当时是如何处理的？作者：李勇
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