中年女性，勤劳能干，平素下班，夜幕降临都能灵活自如的欢跳广场舞，近1月来突然出现咳痰，痰中带血（图1），活动后明显气促，爬个楼梯都需要大口喘气，但无低热，潮热盗汗，近期也没有明显消瘦。
图1患者咳痰带咳血
患者起病时已经在东莞，医院完善肺部CT检查（图2），考虑肺部感染，予第三代头孢曲松抗感染治疗5天，但患者仍有咳痰，咳血，活动后气促亦无明显缓解。于是转回广州，来本院继续治疗。
图2外院肺部CT报告是右下肺高密度影，考虑感染，但老曹指出病灶呈半月征改变及肺动脉增宽影
按理来说，三代头孢抗感染治疗，已经覆盖大部分细菌，但疗效不佳，是不是致病菌非细菌性呢？按临床症状咳血而言，首先考虑肺结核、中央型肺癌、支气管扩张。但肺部CT却明显不考虑这咳血大三样。呼吸科老曹（只能说经验老到，其实是年轻帅小伙）拿到外院CT和入院后复查的CT（图3），冷静自信地指出，这感染病灶不一般，病灶处伴有晕影和半月征，这肯定是曲霉菌感染！不得不佩服他的阅片能力，但心里却暗自怀疑，没有痰液培养的病原学结果，靠谱么？
图3经三代头孢抗感染治疗后病灶无明显好转，呈典型的晕影（病灶周围出血）
第三天多次痰液培养的结果出来了（图4），更是加深了我对老曹的佩服，只差五体投地啊！果然是烟曲霉菌感染！患者没有长期服用免疫抑制剂，也不属于年老体弱，那需要进一步搞清楚是如何感染。黄主任叮嘱详细追问职业史，果然有迹可循。
图4多次痰培养示烟曲霉菌！
妇女长期从事垃圾分拣，清扫工厂会接触大量粉尘（图5），不知不觉大量霉菌经呼吸道直接侵袭入肺……
图5患者工作内容及环境
明确病原菌后的肺炎治疗还是比较简单，然后对于抗真菌药物，口服药物如伏立康唑片一粒就是近2百大洋，静脉用药如卡泊芬净更是近2千一针，综合考虑费用和疗效，予伏立康唑口服抗真菌治疗，经治疗5天后复查肺部CT（图6），病灶果然大部分明显吸收，咳血症状亦明显缓解！
图6复查肺部CT示感染病灶明显吸收好转
然后这种侵袭性烟曲霉菌感染，绝不单是伤肺，活动后气促，气急亦是心功能受损的表现！入院后查BNP10倍升高（图7，随着感染的控制，心衰指标亦明显好转），心脏彩超提示严重的肺动脉高压（图7）。吸入大量曲霉菌并萌发菌丝，致使血管栓塞和组织坏死，致使肺动脉高压并诱发右心功能不全。
图7BNP经治疗后明显降低、心脏彩超示肺动脉高压
经过2周抗真菌感染治疗，妇女特意在病房剧烈的跳起广场舞，很高兴的告诉我们，再也没有气促气急…病情稳定出院，并叮嘱继续带药口服，并随时追踪肺动脉高压情况。
参考文献：1、中华结核和呼吸杂志年第11月第39卷第11期.肺真菌病诊断和治疗专家共识.
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