昨日，《心功能不全来诊，万万没想到病因竟是它》发布后，相信读者们跟随病例分享医生一起对该患者心功能不全的原发病因有了清楚的认识，从一开始的病因不清，致病“凶手”像雾像雨又像风，到最后揭开“凶手”真面目，使人豁然开朗。
病例发布后，医院贾卫滨教授发来了他对该病例的一些看法。在此，心在线将贾教授的点评分享给大家，希望读者们对本病例有新的认识。
贾卫滨：心电图如何诊断心衰？
对于该病例，我想重点从心电图角度对心衰进行探讨。
该患者的心电图（图1）有“掉头现象”，不难从此份心电图看出患者存在左心衰成分；同时肺血管成像提示左肺上叶及双肺下叶炎症并双肺下叶部分不张，双肺CTA可见远端次级血管充盈缺损，结合患者临床表现及实验室检查，考虑肺栓塞，且患者存在肺动脉高压，提示存在右心衰无疑，但并不符合右心衰心电图的典型特征《贾卫滨谈心电图诊断心衰（三）：右心功能不全的心电图表现》，同时右室增大，推断患者肺栓塞病程不会很短（急性肺栓塞右室一般不增大，一般不存在肺动脉高压）。
图1
结合患者整体情况可诊断全心衰，符合我们提出的全心衰心电图诊断条件1（心电图V4掉头，可参阅《贾卫滨谈心电图诊断心衰（四）：全心功能不全的心电图表现》）。同时，按照《年ESC急慢性心衰诊治指南》中心衰分类，该患者属于射血分数保留型心衰（LVEF64%）。之前发布的《贾卫滨谈心电图诊断心衰（七）：急性心脏事件诱发的新发急性心衰》中明确说明，通过心电图可对部分射血分数保留的心衰做出诊断。
以下补充意见不一定正确，仅供参考
1.遗憾的是该病例未有BNP检验报告。
2.未行冠状动脉造影检查，仅凭病史排除冠心病不妥，根据《年ESC急慢性心衰诊治指南》，单纯左室增大或单纯左房扩大均符合缺血性心肌病的特征，故该患者不能排除冠心病，需冠状动脉造影检查明确。考虑到血小板减少有出血风险，未做有创性冠状动脉造影检查可以理解。
3.患者心衰的原因不能排除限制型心肌病这一因素，如心肌淀粉样变性引起心肌病变导致心衰，如右心衰，全心衰等。多发性骨髓瘤、浆细胞性白血病可引起心肌淀粉样变性，异常浆细胞可广泛侵犯各个组织，包括心肌。有条件可以行心内膜心肌活检。当然，肺栓塞也是导致右心衰的一个叠加因素。其次，炎性反应，炎性因子侵犯心肌，是引起心衰不可忽视的一个因素。
总之，总体评价，患者存在全心衰，心电图提示作用具有重要意义。
以上为个人看法，点评不一定恰当，欢迎大家指正。
专家简介贾卫滨，主任医师，现任医院心内科副主任、心导管室主任，兼任中华医学会、心血管病学分会第八届肺血管病专业学组委员，泰山医学院兼职教授、同济大医院特邀访问学者，中国毒理学会会员。
善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。长期工作临床一线，扎根基层，医院心血管领域疾病防治工作做出了突出贡献。先后开展了择期及急诊冠脉造影及支架植入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。最近提出了心电图诊断心力衰竭的方法。
获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，山东省省级科研成果一项（第一位次），国家发明型专利1项，实用型专利2项。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等大会担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇，《中国循环杂志》优秀作者。
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