作者：杨明烽
来源：医学界心血管频道
患者，男，21岁。因突发的剧烈撕裂样胸痛就诊。伴轻度呼吸困难，无下肢肿胀、心悸、肢体运动感觉功能障碍。有长期高血压病史，伴静脉血栓栓塞症家族史。查体及心动过速和血压升高。CTA示局限性升主动脉夹层征象，即升主动脉直径达6厘米、左冠状动脉开口之上肺动脉分叉水平之主动脉后壁局部龛影、心包积液。从肺动脉主干向右肺动脉延伸的充盈缺损提示广泛肺动脉栓塞征象。
予急诊手术，结合术中心超和术中所见，为升主动脉中段的局限性夹层，伴后壁血肿突入横窦，压迫肺动脉，致右肺动脉血流中断，切开肺动脉探查见内膜完整未见血栓。予置换升主动脉。
可见升主动脉局限性夹层
这CT图像，是不是非常像肺栓塞
心包积液
冠状面重建示局限性主动脉夹层
心超示局限性夹层，箭头示内膜片
术中所见，横断升主动脉，箭头示压迫肺动脉的血肿
点评：
升主动脉局限性的夹层少见，形成血肿压迫肺动脉形成非常类似肺栓塞的CT征象的更是巧合。此例从临床的角度，个人还有两大疑问，一是如此年轻，高血压的病因为何，二是是否合并遗传性结缔组织病，比如马凡综合征。
不过，甚为可喜的是，急诊手术抢救了，A型主动脉夹层的自然病程可不止九死一生，心包积液更是凶险的征象。
我第一次去台湾学习时，看到有病人做完A型夹层的手术，肚子上有小肠造口。问出了很外行的提问，得到的解答是这是合并肠系膜上动脉受累致使小肠部分坏死的病例。我顺口回应，这么高危的病例，一般是不敢救的。隔了海峡，连医疗的思维方式都不太一样。
对于这位小伙子，幸好是误诊，A型主动脉夹层已经够夺命了，如果真是如此大面积的肺栓塞，哎，那医患双方可就更悬了。也幸好，手术医生没被吓住，但也许小伙子所在之地，医生救命根本没必要如此担忧，施救本就该是一件安全的事。
参考文献：病例引自Circulation.;:-
转自：医学界
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