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当肺栓塞合并大咯血时，抗凝治疗特别是溶栓治疗可加重咯血，而止血治疗也可能加重肺栓塞，这就使临床治疗处于两难境地。
肺栓塞如何引发大咯血？
肺有双重血液供应，即受支气管动脉与肺动脉双重供血，支气管动脉是高压系统，90%以上的大咯血来源是支气管动脉。而肺动脉是低压低阻系统，距离支气管相对较远，不是常见的大咯血来源。肺栓塞引起咯血的原因有学者认为是肺动脉栓塞阻碍局部肺组织的营养与供氧继发肺梗死后肺组织破裂出血。肺栓塞大咯血也可见于支气管Dieulafoy病(bronchialDieulafoydisease,BDD)：肺血栓栓塞继发肺动脉高压致支气管动脉代偿性扩张及血管增生，支气管粘膜下支气管动脉增粗迂曲畸形，极易破裂大出血，这可能是肺栓塞时大咯血的主要原因之一。当肺栓塞遇到大咯血怎么办？如肺栓塞合并小量咯血可不用止血药物，以消除紧张情绪、卧床休息为主1.伴咯血时的抗凝治疗抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗手段。一旦确诊急性肺栓塞，宜早启动抗凝治疗。但抗凝药物均有一定的出血风险，小量咯血时抗凝治疗应非常谨慎。大咯血时抗凝有禁忌，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑临时放置下腔静脉滤器。2.伴咯血时的溶栓治疗溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少病死率与复发率。溶栓治疗的适应症：高危PTE与经抗凝治疗后临床仍有恶化的中高危PTE。溶栓治疗的主要并发症是出血。溶栓治疗的主要绝对禁忌证是活动性内出血与近期自发性颅内出血。对于致命性高危肺栓塞，绝对禁忌证应视作相对禁忌证。但大咯血时溶栓则为禁忌，应在积极治疗大咯血的同时寻求替代治疗方案。3.必要时采取介入或手术急性高危肺栓塞或伴临床恶化的中危肺栓塞，若存在高出血风险或溶栓禁忌，可介入治疗。急性肺栓塞的介入治疗的目的是清除阻塞肺动脉的栓子，以利于右心功能恢复并改善症状与生存率。介入治疗包括：经导管碎解和抽吸血栓，可同时进行局部小剂量溶栓。高危肺栓塞经内科保守及介入治疗失败，可考虑行肺动脉血栓切除术。预览时标签不可点