作者：
冯娟许岭翎许建萍卢琳付勇姜艳王鸥李梅邢小平夏维波
单位：
中国医学科学院北京协医院内分泌科国家卫生和计划生育委员会内分泌重点实验室
摘要：目的通过复习肿瘤性骨软化症（tumorinducedosteomalacia，TIO）并发深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）病例，以提高对该罕见病及其严重并发症的认识。方法分析2例TIO并发下肢DVT、PE患者的临床特点、诊治经过及结局，并进行文献复习及总结。结果患者1，男性，46岁；患者2，女性，52岁。病程均为2年余。临床表现为全身骨痛、乏力、活动困难，血液生物化学检查示低磷血症、碱性磷酸酶升高、磷廓清指数降低，影像学检查发现骨密度减低及致病肿瘤，2例患者确诊TIO；2例患者均有D-二聚体升高，临床评分提示PE可能，经深静脉彩超、CT肺动脉显影明确诊断并发DVT、PE。予抗凝治疗，植入下腔静脉滤器后行肿瘤切除术，患者TIO治愈，随访无再发血栓。结合文献检索到的1例维生素D缺乏性骨软化症并发DVT、致死性PE的老年患者分析，3例静脉血栓栓塞症共同危险因素为制动、骨折、年龄40岁；肺栓塞症状轻重程度不一，隐匿者可无症状或仅有轻度胸闷、气短，严重者可发生急性呼吸循环骤停。结论TIO并发DVT、PE为临床疑难重症，可能危及患者生命，临床评分联合D-二聚体筛查有重要参考价值，深静脉彩超、CT肺动脉显影可明确诊断，早期识别、及时治疗和多科协作是改善患者临床结局的关键。
关键词：肿瘤性骨软化症；深静脉血栓；肺栓塞；
肿瘤性骨软化症(tumorinducedosteomalacia，TIO)在年由McCance首次描述。TIO是一种罕见的获得性副肿瘤综合征，由于间叶组织肿瘤过量分泌成纤维细胞生长因子23(fibroblastgrowthfactor23，FGF23)引起肾脏排磷增加，血磷降低；临床表现为乏力、骨痛、骨折、活动障碍。TIO患者由于活动困难、骨折等原因长期卧床，也可能并发深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT)、肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，但目前国内外罕见报道。DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)，它是仅次于急性心肌梗死和脑卒中的第3大血管疾病，严重威胁人类生命。临床上TIO的诊断和肿瘤定位困难，常被误诊、漏诊；而DVT、PE临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，易被延误诊治。两者并存进一步增加诊治难度，且PE可能危及患者生命。本研究报道2例成功诊治的TIO并发下肢DVT、PE病例，结合文献复习，分析临床特点并总结经验，以引起临床医师对此类情况的重视，提高诊治水平。
对象和方法对象
医院年8月至年9月成功诊治的2例TIO并发下肢DVT、PE患者：患者1，男性，46岁；患者2，女性，52岁。
方法
病史资料：收集一般资料、病程、临床症状、体征、诊治经过。
测定血生化、骨代谢和血栓相关指标：入院后留取空腹血清标本送检。血液生化、凝血及血磷、钙、碱性磷酸酶、甲状旁腺素、25羟维生素D等由医院检验科完成。其中甲状旁腺素采用电化学发光法测定，25双羟维生素D采用罗氏电化学发光的免疫方法。1,25双羟维生素D3由医院核医学科采用放射免疫分析法测定。
特殊试验：(1)磷廓清试验：患者空腹过夜，早8:00排空膀胱，饮蒸馏水mL，2h后取血测定血磷、肌酐，同时留尿记录尿量，测定尿磷、肌酐。计算磷廓清指数(tubularmaximumforphosphorus/glomerularfiltrationrate,TMP/GFR)。(2)中性磷负荷试验：患者空腹过夜，试验前排空膀胱，口服中性磷0.L(中性磷配方：十二水合磷酸氢二钠73.1g与磷酸二氢钾6.4g加水至1L)，测定0、0.5、1、1.5、2.5、3.5h血磷，最后一次抽血的同时留尿测定尿磷+钙+肌酐。
采用Wells临床评分分析患者DVT和PE的可能性。DVT评分项目包括活动性癌症、下肢瘫痪或近期下肢石膏固定、近期卧床＞3d或近4周大手术、深静脉系统局部压痛、全下肢肿胀、与健侧相比小腿周径增大＞3cm、DVT病史、单侧凹陷性水肿、非曲张性浅静脉侧支循环(以上各项每项1分)，可做出非DVT的其他诊断(-2分)。DVT评分≤2分提示DVT可能性较小，评分＞2分提示DVT可能性较大。PE评分项目包括PE的可能性大于其他诊断(3分)、DVT临床症状和体征(3分)、心率＞次/min(1.5分)、最近4周内有手术史或制动史1.5分)、既往有DVT或PE史(1.5分)、活动性癌症(1分)、咯血(1分)。PE评分≤4分提示PE可能较小，评分＞4分提示PE可能性较大。
以“肿瘤性骨软化症和深静脉血栓形成”、“肿瘤性骨软化症和肺栓塞”、“骨软化症和深静脉血栓形成”、“骨软化症和肺栓塞”为检索词在万方数据库和中国知网对中文文献进行检索；以“tumorinducedosteomalaciaanddeepveinthrombosis”、“tumorinducedosteomalaciaandpulmonaryembolism”、“osteomalaciaanddeepveinthrombosis”、“osteomalaciaandpulmonaryembolism”为检索词在PubMed对外文文献进行检索。检索到一例骨软化症并发下肢DVT、PE，为外文文献报道。总结骨软化症并发VTE的临床特点，分析其危险因素。
结果
病例1
患者男，46岁，入院日期年8月26日，因“全身骨痛2年余，乏力伴活动困难3个月”入院。年起患者无明显诱因出现足跟疼痛，渐进累及全身。多次被诊断为“关节炎”，予以对症处理，未见好转。年5月行走时跌倒致右髋部剧烈疼痛，医院行髋部MRI示右股骨头内水肿。此后患者全身疼痛加重，伴乏力、行走困难。年7月于外院检查发现低磷血症、骨密度低、可疑全身多发骨折(肋骨、第1腰椎)。病程中否认身高变矮。近2年体质量下降5kg。既往史无特殊。否认吸烟史。否认类似疾病家族史。入院查体：血压(bloodpressure,BP)/80mmHg(1mmHg=0.kPa)，指氧饱和度%，身高cm，体质量指数(bodymassindex,BMI)28.1kg/m2；均匀性肥胖，轮椅入室，肋骨压痛(+)，胸廓挤压痛(+)，双下肢无水肿。
诊治经过：年8月查血常规、肝肾功能正常；血磷低、碱性磷酸酶高、TMP/GFR低、25羟维生素D及1,25双羟维生素D3低(表1)。心电图示窦性心律，心率65次/min，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置。超声心动图未见异常，左室射血分数65%。骨盆X线片(图1A)和胸腰椎X线片(图1B)均示骨密度减低。生长抑素受体显像示左侧股骨下段内侧髁高表达灶(图1C)。68Ga-DOTA-TATE正电子发射计算机断层显像(68Ga-DOTATATEpositronemission北京治疗白癜风专科医院在哪治疗白癜风最好的中药
