下午，其他科室发来一个会诊，68岁女性，既往有高血压病史，5天前上次厕所后不明原因晕厥1次，急诊查了头颅CT未见异常，目前有阵发性心悸，请求心内科会诊。去看了下病人，状况还算好，动态心电图提示房性早搏，室性早搏，不过数量并不多，打开心电图看了一下，一项指标引起了我的注意：
校正的QT间期（QTc）长达0.秒，这虽然是个并不起眼的指标，背后却大有玄机！
长QT间期综合征（LQTSs）的特征是在体表心电图上QT间期延长，晕厥和心搏骤停通常是室性心律失常（尤其是尖端扭转型室性心动过速）的结果。女性占所有LQTS病例的70%。先天性长QT综合征的患病率为1/人，但很多疾病携带者可能被漏诊（基线QTc间期是正常的）。每年有大约人死于LQTS，先天性长QT综合征患者中有30%在首次心脏事件时死亡。
长QT间期综合征也是一些青年人猝死的重要病因，与先天遗传有关，不过，也有很多患者的QT间期延长是后天获得性的，比如电解质紊乱，心肌缺血等。这位患者两个月前曾做过心电图，QT间期是正常的，这一次有低钾血症，QT间期延长有可能是低钾继发的，但她5天前出现过不明原因晕厥，要高度警惕会不会当时是发作了尖端扭转型室性心动过速，这可是会要人命的。虽然目前没有抓到证据，但本着“宁可错杀，不可放过”的原则，要按最严重的疾病来处理，所以，建议把这位患者立刻转到心内科来进一步诊治。傍晚患者入科后，立即给予补钾、补镁，心得安口服，心电监护，通知病危，密切观察病情。
第二天早上查房，患者情况还好，由于心电图有T波的倒置，会不会合并有心肌的缺血的问题？打算近期给她做个冠脉造影看下。这时，波波在旁边提醒了我一句，这个患者的检验结果D-二聚体＞ug/L，What?什么鬼？D二聚体怎么这么高？联想起她之前又有过晕厥，另一个杀手的样貌立刻在脑海中浮现出来，难道是“肺栓塞”？虽然这个患者之前没有长期卧床、长途旅行史，找不到肺栓塞的诱因，入院氧饱和度也正常，血压不低，但仅看D-二聚体＞ug/L及不明原因晕厥这两条，就不能放过栓塞的可能，我们立刻把她送去加急做了肺动脉CTA，果然：
对比下正常的肺动脉
诊断明确，“肺动脉栓塞”，而且是肺动脉主干栓塞，当时晕厥，是因为血栓堵塞了肺动脉主干，引起急性血流动力学紊乱，还好当时血管没有完全堵死，不然当时就猝死了。这种血栓往往是来自于下肢深静脉，我们又查了下肢血管彩超，发现腿上还有残留的血栓：
立即调整治疗方案，由于患者目前血流动力学是稳定的，所以不考虑溶栓。给予低分子肝素针抗凝，停用降压药物，嘱绝对卧床休息，下肢制动，血管外科会诊，家属拒绝下肢血管滤器植入，要求药物保守治疗。
这个患者起初怀疑是长QT间期综合征引起的晕厥，没有考虑其他的病因，因为我们一般是尽可能用“一元论”来解释患者的状况，但后来发现了其他的线索，才让隐藏在背后的真凶浮出水面。教科书上教导我们，肺栓塞有“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征，但很遗憾的告诉你，临床上你几乎不会遇见有这么典型症状的病人，教科书上还告诉我们，肺栓塞之前可能会有长期卧床、骨折、肿瘤、长途旅行等等引起血液高凝的诱因，但可惜的是，有相当一部分患者其实并不能找到任何的诱因，非常容易漏诊！这个患者血钾补到正常后，复查心电图QTc也恢复了正常：
回想一下，如果当时先入为主，只是沿着长QT间期综合征的线索走下去，没有发现肺栓塞，有可能会导致非常严重的后果，病人突然猝死，而那时心电监护仪却并发现不了尖端扭转室速的证据，那只会留下我们，在现场一脸懵圈.......
END
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