心脏瓣膜病

心脏瓣膜病

valvularheartdisease

盈盈一水间，

脉脉不得语。

1

二尖瓣狭窄

1.常见病因风湿热最常见，最常侵犯的瓣膜是二尖瓣，常导致二尖瓣狭窄。

2.二尖瓣口的正常面积4～6cm2。瓣口面积＞1.5cm2，轻度狭窄；1.0～1.5cm2为中度狭窄；＜1.0cm2为重度狭窄。

3.二尖瓣狭窄→左心房淤血→左心房增大（梨型心）→肺静脉高压→肺毛细血管高压→肺动脉高压→右心室高压→右心衰（左心室不大）

1.呼吸困难是最常见的症状

2.咳嗽，为干咳无痰或泡沫状痰，并发感染时咳黏液痰或脓痰

3.咯血

4.血栓栓塞为二尖瓣狭窄严重的并发症，发生栓塞者约80%有心房颤动，故合并房颤的患者需要予以预防性抗凝治疗。

5.其他症状左心房显著扩大、左肺动脉扩张压迫左喉返神经引起声音嘶哑；压迫食管可引起吞咽困难；右心室衰竭时出现胃肠道淤血的表现如腹胀、恶心等；部分患者有胸痛的表现。

1.一般体征：二尖瓣面容，双颧绀红。右心室扩大时剑突下可触及收缩期抬举样搏动。右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肝大、双下肢水肿等。

2.心音：二尖瓣狭窄时候，如果瓣叶柔顺有弹性，在心尖多可闻及亢进的第一心音，呈拍击样，并可闻及开瓣音，如瓣叶钙化僵硬，该体征消失。当出现肺动脉高压时，出现P2亢进和分裂。

3.心脏杂音：二尖瓣狭窄的特征性杂音心尖部（二尖瓣听诊区）舒张期隆隆样杂音，呈递增，局限，左侧卧位明显，运动或用力呼气可使其增强，常伴有舒张期震颤。当胸壁增厚、肺气肿、低排血量状态、右心室明显扩大、二尖瓣重度狭窄时此杂音可被掩盖，称为“安静型二尖瓣狭窄”。严重肺动脉高压，导致肺动脉及其瓣环扩张，导致相对性肺动脉瓣关闭不全，因而在胸骨左缘第二肋间可闻及递减型高叹气样舒张早期杂音，此为Graham‐Steell杂音。右心室扩当时，因相对性三尖瓣关闭不全，可在胸骨左缘第4～5肋间闻及全收缩期吹风样杂音。（发展顺序，二尖瓣狭窄→肺动脉相对关闭不全→三尖瓣关闭不全）

超声心动图

①最有诊断价值（最重要）的无创方法

②M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大

心电图

①左心房扩大，出现双峰P波即二尖瓣型P波；右心室肥厚及电轴右偏

②晚期常合并房颤

胸部X线检查

①KerleyB线：肺间质水肿引起小叶间隔增宽，在两肺下野外侧可形成水平线状影，是慢性的特征性表现

②主动脉弓缩小、肺动脉干突出、右心室增大、心脏为梨形心

③前后位，右心缘，双房影；左前斜位，左主支气管上抬；右前斜位，食管下段后移

1.对因治疗：预防风湿热，风湿热是其主要病因，因而建议预防性抗风湿热治疗，长期甚至终身使用苄星青霉素万U，每月肌内注射一次。

2.并发症的治疗：

a)劳力性呼吸困难避免剧烈活动。

b)肺水肿：利尿剂，及扩张静脉的扩血管药，避免使用以扩张小动脉为主的药物，减轻心脏后负荷的血管扩张药物。应选择以扩张静脉为主的药物，如硝酸异山梨酯类。

c)大咯血

d)房颤

3.人工瓣膜置换术指征：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做经皮球囊二尖瓣成形术或二尖瓣分离术；②二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全。手术应在有症状而无严重肺动脉高压时考虑。

2

二尖瓣关闭不全

3

主动脉瓣狭窄

早期表现主动脉瓣狭窄一般没有症状，直至瓣口面积≤1.0cm2时才出现。

主动脉狭窄三联征：心绞痛、晕厥、呼吸困难。

4

主动脉瓣关闭不全

1.主动脉瓣关闭不全→左心室舒张期血液反流至左心室→左心室容积增大→左心室淤血反流导致射向外周血减少产生舒张压降低；而收缩期左心室血多射到外周也多所以收缩压升高→脉压增大→周围血管征。

2.主动脉瓣关闭不全→左心室舒张期血液反流至左心室→左心室容积增大→左心室淤血，血液越来越多，血液反流而飘起二尖瓣→二尖瓣相对狭窄→左心室舒张期，左心房射血到左心室受阻→Austin‐Flint杂音。

一般表现：轻中度的无任何症状；严重的也可以无症状，晚期可出现。急性主动脉瓣关闭不全急性肺淤血的表现。慢性主动脉瓣关闭不全心悸、心绞痛、心力衰竭。

最典型的杂音主动脉瓣听诊区舒张期吹风样递减性杂音。Austin‐Flint杂音，心尖部（二尖瓣听诊区）舒张中期杂音。周围血管征动脉收缩压升高，舒张压降低，脉压增宽，出现周围血管征。

TrauBe征

即股动脉枪击音：股动脉处听到的一种短促的如同开枪时的声音

DeMusset征

DeMusset征即点头征：患者取坐位，由于脉压增大，头部血管搏动增强，患者出现随每次心搏头部上下摆动的体征称点头运动

Duroziez征

即股动脉双期杂音，股动脉可闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音

水冲脉

脉搏骤起骤落，犹如潮水

毛细血管搏动征

轻压患者指甲末端或患者口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管搏动征。是由脉压增大导致

5

主动脉瓣狭窄与主动脉瓣关闭不全

END