AnnTranslMedD二聚体排

CT肺动脉造影（CTPA）虽然是肺栓塞（PE）诊断的金标准，但是其弊端显而易见：一是CTPA属于放射性检查，放射线本身对病人有一定危害；二是使用的造影剂对人体有一定损伤（比如造影剂肾损伤）；三是依赖于大型设备，检查费用相对昂贵；四是对检查结果的解读有一定的主观性，可谓仁者见仁智者见智。

由于多数PE患者的临床表现病不特异，因此，被临床医师怀疑为PE并最终接受CTPA检查的患者中，只有较少一部分患者是货真价实、如假包换的PE，多数患者还是“陪太子读书”。如何对疑似PE病人进行筛查，减少“陪太子读书”人群的比例，或者说减少过度诊断的风险，是一个非常有现实意义的话题。

近年来，欧美的主要急诊和心血管学会制定的指南均指出，在PE的诊断流程中引入D-二聚体可以减少过度诊断的风险。换句话说：对于一个疑似PE患者，在决定进行CTPA之前，可以先测一下D-二聚体，如果D-二聚体阴性（小于0.5mg/L），那么病人患PE的风险是很低的，无需再进行CTPA检查。

近日，AnnTranslMed上的一篇文章指出，用D-二聚体粗筛PE的最佳界值可能不是0.5mg/L，而是0.9mg/L。这是一项来自丹麦的回顾性研究，作者对年全年接诊的疑似PE患者（n=）的临床资料进行了分析，从中选取了例同时接受了CTPA和D-二聚体检查的患者进行分析。研究发现，如果以0.5mg/L作为界值，例PE患者中会有1例被漏诊，此时D-二聚体的敏感性和阴性预测值均为99%，但仅能使76个疑似PE患者避免接受CTPA。如果以0.9mg/L为界，会造成6例患者漏诊，此时D-二聚体的敏感性和阴性预测值均为97%，但可以使个非PE患者避免CTPA检查。换句话说，在所有的研究对象中，仅有个患者D-二聚体低于0.9mg/L，这其中，仅有6人为PE。研究者还发现，肺栓塞患者中，D-二聚体的水平与栓塞的位置有关：栓子越靠近肺门，D-二聚体水平越高。实际上，漏诊的6例患者均位于肺门远端。因此，作者得出结论：用D-二聚体排除PE，最佳界值或许应该是0.9mg/L。

众所周知，漏诊和误诊之间存在不可调和的矛盾：如果提高D-二聚体界值，虽然可以减少过度诊断风险（误诊风险降低），但漏诊的风险也随之增高；如果降低D-二聚体界值，虽漏诊风险降低了，但又会增加过度诊断诊的风险。因此，确定D-二聚体阳性界值就至关重要。传统的观点认为0.5mg/L是最佳界值，但本文作者认为0.9mg/L可能才是最佳界值，对传统的观点形成了一定的挑战。考虑到本文是一项回顾性研究，并非所有的疑似PE患者都进入了最后的分析，因此样本的代表性可能并不是很好。此外，本研究的纳入和排除标准并不是十分清晰，无法确定其临床实用范围，因此，该研究结论的解释还需慎重。

最后，司令提醒下各位读者，论文归论文，临床归临床。在目前的医疗环境下，建议大家还是慎重对待本研究的结果，毕竟临床工作需要考虑的因素太多，不仅仅是一项证据或一篇论文。

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