一、发病率
在椎体强化术的并发症中，骨水泥渗漏最常见。骨水泥渗漏占椎体强化术后并发症的30%～65%，但是，只有不到1%的患者会出现严重的不良事件[6]。骨水泥肺栓塞就是其中之一。
骨水泥静脉漏发生率约占骨水泥渗漏的24%[8]，而据统计，4.6%～6.8%会导致骨水泥肺栓塞[9]。Venmans等[10]对例（个椎体）骨质疏松性椎体压缩骨折患者在经皮椎体成形术（PVP）后行CT检查，发现11例发生骨水泥肺栓塞，发生率为3.7%；Duran等[11]对73例（个椎体）椎体压缩骨折患者行PVP治疗，术后行胸部X线片检查，发现5例发生骨水泥肺栓塞（其中4例骨质疏松性骨折，1例多发性骨髓瘤），并都在随后的胸部CT检查中得到了确认，发生率为6.8%。Kim等[12]对78例PVP治疗椎体压缩骨折的患者行高敏感多排CT检查，发现骨水泥肺栓塞18例，发生率为23%；Venmans等[13]对54例接受PVP治疗的患者行胸部CT检查，发现14例发生了骨水泥肺栓塞，发生率为26%。对于PVP与经皮椎体后凸成形术（PKP）骨水泥肺栓塞的发生率的比较，未见到相关文献报道。
二、发病机制
骨水泥肺栓塞是由于在椎体强化术中注入骨水泥时，未完全凝固的骨水泥漏入椎旁静脉，随静脉血液进入奇静脉、下腔静脉，到达肺动脉凝集，堵塞肺动脉产生栓塞[14]。骨水泥肺栓塞既可以是单一部位的[8]，也可以是多部位的[1，9]。栓塞部位肺血流减少，通气血流比例失调，栓塞部位表面活性物质分泌减少，肺泡萎缩，呼吸面积减少，继而肺体积缩小导致肺不张[15]。这些因素共同作用，导致呼吸功能不全，出现低氧血症、低碳酸血症等[16]。
栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，通过机械阻塞作用，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压。于此同时，由于神经体液机制的影响，如内皮素等血管活性物质的释放，肺动脉压力会缓慢但持续性的增加[17]。因此，骨水泥肺栓塞即使不会在发生后立刻产生严重的症状，但从长远来看，仍然有可能会导致心血管系统的持续恶化[16]。
当肺栓塞导致的肺动脉高压达到一定程度，则会引起肺源性心脏病。肺动脉高压导致右心室扩大，可出现心功能不全，回心血量减少；右心室扩大致心室间隔左移，左心室功能受损，导致心排出量下降，进而引起体循环低血压及休克[18]。同时，体循环的低灌注，加上肺栓塞时心肌耗氧量的增加，还可以引发心肌缺血，诱发心绞痛[19]。
三、风险因素
骨水泥漏入静脉最明显的原因是穿刺针头置入椎体静脉丛[9]。另外，还有一些因素会促使骨水泥漏入静脉，最终迁移到肺动脉形成肺栓塞。
椎体过度充盈[20]和推注压力过大[21]都可能导致骨水泥漏入静脉的机会增大。有学者认为，每个椎体骨水泥注射量应在4～6ml[22]。多篇文献的作者也认为，向椎体内注射骨水泥时，骨水泥的黏稠度与肺栓塞发生的概率有关[9，20，23-24]。注射时骨水泥黏稠度低会大大增加骨水泥肺栓塞的机会。另外，多节段的椎体强化术发生骨水泥肺栓塞的概率更大[4]。Geraci等[20]认为，因为被恶性肿瘤侵蚀的椎体有更多的血管生成，恶性肿瘤患者行椎体强化术会比无恶性肿瘤的患者有更高的机会发生骨水泥肺栓塞。Makary等[9]认为，椎体血管异常解剖和术者的经验不足也是不可忽视的风险因素。其他风险因素还包括严重的骨质疏松和骨皮质破坏、多血管体质等[21]。
四、症状
据统计，只有0.4%～0.9%的骨水泥肺栓塞患者有症状。骨水泥肺栓塞常常在椎体强化术后的常规胸部Ｘ线片或是胸部CT中偶然发现[25]。Geraci等[20]统计，在有文献报道的余例椎体强化术并发骨水泥肺栓塞患者中，大多数都是无症状的。这也是各个文献中骨水泥肺栓塞发病率差别较大的原因之一。对于有症状的骨水泥肺栓塞患者，其症状也较为多样。症状较轻者，只有轻微的无法解释的胸部不适或胸痛[3-4，26]、呼吸过速和呼吸困难[3，15，26]；严重的患者，临床表现常为术中或是术后突然出现的呼吸急促[27]、血压下降[4]、心动过速[28]，甚至出现心脏骤停、休克[29]等，危及生命。对于术前伴有心功能不全的患者，发生骨水泥肺栓塞后常容易发生胸痛或呼吸困难等症状[26]。值得注意的是，发生骨水泥肺栓塞的患者术后有些无症状，或是只有胸部不适等轻微症状，可能会在术后几天才出现症状[30]，或是术后几个月内症状持续加重[3-4]。这可能与骨水泥肺栓塞激发血管活性因子和炎性反应，导致肺动脉压持续缓慢升高有关[17]。
五、辅助检查
有症状的骨水泥肺栓塞患者的实验室检查可出现血气分析血氧饱和度下降，D-二聚体含量增高[30]。与此同时，一些有症状的患者D-二聚体含量也可以是正常的[4]。可见，单纯根据临床症状和实验室检查诊断骨水泥肺栓塞比较困难。所以，影像学检查对于肺栓塞的诊断就显得尤为重要。
无症状患者常常在术后胸部X线片中偶然发现骨水泥肺栓塞[9，20]。同时，对于有症状，或是怀疑发生骨水泥肺栓塞的患者，胸部X线片也可以作为首要影像学检查手段。Toru等[15]、Geraci等[20]提出，有必要对椎体成形术后的患者常规行胸部X线片检查以筛查是否发生骨水泥肺栓塞。骨水泥肺栓塞患者在胸部X线片上可见一侧或双侧肺动脉区域、心脏投射区域出现线样、管状或是树枝状高密度影[9，14]，偶可见肺不张、纵隔升高[15]，以及胸腔积液[30]。在骨水泥肺栓塞合并因此发生心脏破裂、心包积液的病例中，胸部X线片还可见心胸比增大[4]。
胸部CT能清楚地显示骨水泥的位置、大小及数量，比胸部X线片更可靠[9]。对于胸部X线片检查阴性，或是不能确定是否发生骨水泥肺栓塞的病例，可以通过胸部CT确诊[3，15]。肺动脉造影相对于胸部CT敏感性更高[8]。
超声心动图、经食管超声等可以发现骨水泥肺栓塞导致的右心室功能不全、骨水泥肺栓塞伴发的心脏内骨水泥填塞、心脏破裂、心包积液等[3-4，12]。
六、治疗
对于PKP或是PVP后骨水泥肺栓塞的治疗，目前尚无公认的治疗方案。对椎体强化术后的患者应该密切观察，迅速、正确的诊断并采取恰当有效的治疗[20]。Makary等[9]对偶然发现的无症状患者未行任何治疗，仅告知患者定期复查栓塞的骨水泥有无移位。Toru等[15]对术后第1天出现呼吸困难的骨水泥肺栓塞患者应用低分子肝素和抗凝治疗，3个月后复查未发现任何问题。Abdul-Jalil等[30]报道的病例中，患者PVP术后第3天出现进展性的呼吸困难、胸痛，胸部X线片示双肺散在的高密度管状影和双侧胸腔积液。给予患者低分子肝素、依诺肝素、抗生素治疗后，患者症状明显改善。
相关文献报道过的手术方式包括传统开胸取出栓塞骨水泥和经皮心导管取出栓塞骨水泥。Llanos等[3]在PVP术后患者的胸部CT上发现左下肺动脉有一个3.5cm线性高密度影，并有一线性高密度影穿过房间隔。经过评估，决定手术干预：将右心房切开，取出骨水泥，纵向切开肺动脉，进入到肺叶段去除栓塞的骨水泥。Alcibar等[5]在PVP术中发现患者双肺骨水泥栓塞，有一大块骨水泥位于左肺下段，经右侧股静脉行心导管取出栓塞。术后患者数次脱离呼吸机失败，合并肺葡萄球菌肺炎，最终导致ARDS，患者死亡。Bose和Choi[31]报道了1例成功的经皮心导管取出栓塞骨水泥的病例，表明这种技术虽然风险很大，但仍是可行的。
对于选择何种治疗方案，应该根据患者症状、栓塞发生位置和患者病情是否稳定决定。Krueger等[22]建议，对于无症状的周围型肺栓塞，密切观察随访，不推荐应用抗凝药物；对于有症状的周围型或是中央型肺栓塞，推荐按照血栓性肺栓塞治疗指南标准治疗，包括开始时应用肝素，之后应用6个月的香豆素治疗；对于吸氧、药物治疗无效的有症状的中央型骨水泥肺栓塞，应采取手术治疗。
七、预防
骨水泥肺栓塞虽然发生率较低，可是一旦发生，患者可能有生命危险，尤其是严重的骨水泥肺栓塞，即使实施有效的抢救，仍有可能无法逆转病情。所以，肺栓塞的预防尤为重要。
对于手术技巧的改进，可以显著减少骨水泥肺栓塞的发生。术中发现骨水泥漏入下腔静脉时，极有可能导致严重的后果。应立刻停止注射，询问患者有无不适，行相关检查判断患者有无骨水泥肺栓塞[8]。在注射骨水泥时，尽量避免过度充盈椎体，并严格掌握好注射时机。单侧腰段注射4～6ml为宜，胸段3～5ml为宜。超过8ml则会显著增加骨水泥渗漏的机会[32]。郑召民[33]认为术中C型臂X线机仅能做的侧位透视，无法早期发现椎体侧方的渗漏，双平面的X线透视系统可以更好地监测骨水泥的注射，降低骨水泥渗漏的发生率。Llanos等[3]认为PKP相对于PVP，骨水泥渗漏的风险较小，应尽可能行PKP治疗。同时，双边穿刺也可以一定程度地避免渗漏发生[21]。一些学者建议在注射骨水泥之前应用静脉造影技术，并且在椎体成形术之前注射硬化剂闭合静脉[22]。单次手术多节段注射骨水泥强化会增加骨水泥肺栓塞的风险，所以建议一次手术不超过3个椎体[14]。
另外，一些新型椎体撑开器械已经应用于临床，可以有效降低骨水泥肺栓塞发生风险。Vessel-X骨材料填充器由聚苯二甲酸醇酯材料编织成网袋结构，通过直接灌注骨水泥达到膨胀目的，进一步降低了骨水泥静脉渗漏的可能，降低了骨水泥肺栓塞的风险[34]。
（参考文献略）
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