心力衰竭临床试验的主要研究对象是有轻至中度症状的人群，而有晚期心力衰竭症状的患者所占比例很低。
晚期心力衰竭症状的患者使用指南指导药物治疗的证据不如其他患者充足。此外，这些患者出现药物治疗并发症的风险增加且部分患者需接受非药物治疗，如心脏移植、机械循环支持及姑息治疗。
血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)在终末期心力衰竭患者中的应用尚未得到充分评估，有研究者报告了4例正性肌力药物依赖的心力衰竭患者使用ARNI后停用正性肌力药物的案例。一起来看看吧。
病例1
男，56岁，非缺血性扩张型心肌病病史6年，该患者接受了指南指导的药物治疗(GDMT)。由于最大耐受剂量的GDMT治疗后仍有心衰症状（NYHAIII级），且合并左束支阻滞形态的宽QRS波，患者植入了CRT-D。
两年后，患者因心悸入院，诊断为阵发性室上性心动过速，行房室结消融，并将CRT-D模式转变为VVI(心室起搏和感知)模式。6个月后又有3次因心室颤动发作和ICD电击入院，故开始使用美西律治疗。
2年前，尽管按照GDMT使用了最佳的目标剂量，但患者在10个月内因呼吸困难和失代偿性心力衰竭先后9次入院。每次入院静脉应用呋塞米和米力农。同时服用沙库巴曲/缬沙坦24/26mg/，2次/日，密切随访观察药物副作用。由于患者对药物的耐受性良好，而且没有低血压或肾功能恶化等副作用，逐渐将沙库巴曲/缬沙坦加至最大耐受剂量。
近15个月，患者未再因为失代偿性心力衰竭入院。
病例2
男，30岁，4年前诊断为扩张型心肌病。在病程中植入了单腔ICD。在接受可耐受剂量的心衰药物治疗过程中，患者因出现恶心，呕吐，上腹痛和腹泻，先后3次住院。
上消化道内窥镜检查显示出血性胃炎和糜烂性十二指肠炎。在住院期间，由于出现低血压和心源性休克，给予了正性肌力药物。
最后一次住院2周后，患者出现了心力衰竭症状，符合机械辅助循环支持机构间注册表（INTERMACS）3级特征。主要表现为尿量减少。该患者接受了静脉注射去甲肾上腺素，然而随后几次尝试停用正性肌力药物均失败。
最后，决定尝试使用ARNI沙库巴曲/缬沙坦、24/26mg，2次/日，此时患者的收缩压约为mmHg。开始使用沙库巴曲/缬沙坦后，去甲肾上腺素逐渐减停，且未出现任何药物不良反应，在随访过程中沙库巴曲/缬沙坦逐渐加量。
此后的18个月内未再住院。
病例3
男，35岁，诊断为扩张型心肌病，自3年前开始接受心力衰竭治疗，该患者也植入了单腔ICD。在确诊的第二年，尽管进行了最佳耐受剂量的GDMT，仍然因失代偿性心力衰竭先后3次住院治疗。
在第三次入院时，由于低血压和心源性休克，注射了去甲肾上腺素。几天后，血压上升到可以接受的范围，停去甲肾上腺素，但之后胆红素水平升高，尿量减少，符合INTERMACS3级。开始米力农静脉注射，患者在使用正性肌力药物时情况表现良好，但随着剂量的减少，出现了和以往相同的低灌注表现。当患者的收缩压在可接受范围内(mmHg左右)时，开始口服沙库巴曲/缬沙坦24/26mg，2次/日。几天后，可以停用米力农，没有出现器官损害的迹象，患者出院时状况良好，未出现副作用。
随访一年，除了刚开始使用沙库巴曲/缬沙坦两周后入院1次外，没有因为心力衰竭入院。
病例4
男，24岁，一年前诊断为扩张型心肌病。
第一次入院时伴有心力衰竭失代偿症状，同时给患者进行最佳可耐受剂量的GDMT，包括两种正性肌力药物（去甲肾上腺素和米力农）。
由于充血性心力衰竭症状恶化和低心输出量，不能停用正性肌力药物。当患者血压达到mmHg左右时，开始给予沙库巴曲/缬沙坦50mg，2次/日。几天后，病情改善，而且未出现沙库巴曲/缬沙坦的副作用，而且能够停用正性肌力药物，患者出院时，情况良好。
此后大约一年，患者的心功能恢复正常，没有因心力衰竭住院。
讨论
沙库巴曲/缬沙坦在多种疾病中显示出了有益作用，包括慢性HFrEF、急性HFrEF、HFpEF、急性冠脉综合征、左室重构、功能性二尖瓣反流、高血压、慢性肾脏疾病、肺动脉高压、认知功能障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、右心室功能障碍和逆转心肌重构治疗的早期阶段。
沙库巴曲/缬沙坦作用广泛可能与“多面手”利钠肽有关，其作用包括血管舒张、利钠、抗增殖效应、调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统和血管重构。
多中心、双盲的PIONEER研究评估了沙库巴曲/缬沙坦在急性心力衰竭背景下的安全性和有效性。根据治疗后血浆NT-proBNP水平变化评估，沙库巴曲/缬沙坦组与依那普利组相比更为有效。两组间肾功能恶化或高钾血症的发生率相似，表明沙库曲/缬沙坦的安全性可以接受。然而该研究只将NT-proBNP作为评价沙库巴曲/缬沙坦疗效的替代指标，而没有对心血管改变结果进行评估。
本病例系列中的患者开始进行沙库巴曲/缬沙坦治疗前，肾功能正常，开始用药物后和随访期间没有发生明显的沙库巴曲/缬沙坦的并发症，包括低血压或肾功能恶化。
在最近的一项报告中，5名正性肌力药物依赖的心力衰竭患者服用了沙库巴曲/缬沙坦，这些患者由于存在显著的毛细血管前肺动脉高压而在等待心脏移植的名单上顺序靠后。随着开始服用沙库巴曲/缬沙坦，心室充盈压、肺动脉收缩压和肺血管阻力均有所改善。
产生这些改善的机制并不是简单的血管扩张，搏动指数增加和肺血管阻力下降，以及心指数增加，导致右心室-肺动脉耦联改善，是产生以上获益的推测机制。
尽管近来的这些研究和本案报道都是小样本研究，但其结果提示沙库巴曲/缬沙坦可用于心衰分期D期和正性肌力药物依赖的患者。
结论
对于心力衰竭D期的患者，可利用的治疗方法有限，亟待开发新的治疗策略。
ARNI在心力衰竭D期患者中的治疗结果令人鼓舞，这类药物或可成为终末期心力衰竭患者的治疗方法。
参考文献
Angiotensinreceptorneprilysininhibitorininotropedependentheartfailurepatients:Acaseseries.JCardiovascThoracRes.;12(4):-.doi:10./jcvtr..53.
作者：金正贤医院推荐阅读
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