主诉、病史患者男性，46岁。间断心慌伴胸痛2年，突发意识丧失20小时。患者20小时前卧床休息时突发意识丧失，明显乏力感，伴大汗淋漓，未倒地，3分钟左右自行缓解，无大小便失禁，后感心前区不适感。患者来我院门诊心脏超声示：双房等回声实质性占位（考虑粘液瘤可能）右心扩大右室游离壁运动幅度减低右室收缩功能减低，收入院。1月前高处坠落伤，左侧跟骨骨折，目前石膏外固定。查体、辅查P次/分R19次/分BP/92mmHg，神志清楚。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界无扩大，HR次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心脏+冠脉CTA示：冠状动脉未见斑块及狭窄性病变。以房间隔中部为界，左右心房腔内见一联系条带状低密度影，大小依次为：右房内41.4mmX14.4mm、左房内16.7mmX9.9mm，无钙化。左右肺动脉分叉处及各自远段管腔内见充盈缺损影；双侧肺内各段肺动脉管腔见大小不等低密度充盈缺损影。下腔静脉显影好，未见充盈缺损影。双侧大面积肺栓塞，栓塞指数约75%，考虑血栓可能性大。双下肢血管超声示：左侧腘静脉血栓栓塞。胸部正位片示：肺纹理重，肺无实变。双膈光整，主动脉迂曲、增宽，主动脉结凸，肺动脉段凹，各房室不大，心胸比率：0.48。血浆D-二聚体：2.23ug/ml,纤维蛋白原降解：29.14ug/ml。B超：双侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉起始段内膜光滑，管腔未见局限狭窄或扩张，腔内未见异常回声。双下肢股静脉及属支走行正常。左侧腘静脉管腔可见稍低回声光团填充，CDFI未见明显血流信号通过，考虑血栓栓塞。右侧腘静脉、胫后静脉以及双侧股总静脉、股浅静脉、股深静脉管腔内未见血栓性回声，双侧大隐静脉近心端腔内未见异常。左侧踝关节正侧位示：左侧跟骨骨折石膏外固定术后复查：左侧跟骨后缘骨皮质欠规则，轻度短缩，余踝关节构成骨未见明显异常，软组织显示欠清晰。诊断亚急性肺栓塞（PE）骨折术后左腘静脉血栓形成治疗全麻低温体外循环肺动脉切开取栓术。术中见：心包正常无粘连，心脏扩大，以右心扩大为著。血栓位于左、右肺动脉分叉处，向两侧肺门延伸，至肺段及亚段水平。红血栓为主，部分机化为白血栓。术前TEE示：三尖瓣轻度返流，左右肺动脉可见血栓。左心房与右心房未见明确异常影像。切开右心房，探查右心房、右心室未见血栓及异物。切开房间隔，探查左心房、左心室未见血栓及异物。切开主肺动脉，剥离左肺动脉内及延伸至右肺上、下叶各段的血栓（见下图），清除后可见远端肺动脉回血通畅。在上腔静脉右侧沿右肺动脉短轴切开前壁，剥除右肺动脉内及延伸至右肺上、中、下叶各段的血栓，清除后可见远端肺动脉回血通畅。6/0Prolene连续缝合关闭右肺动脉切口。随访、讨论患者术后恢复良好，出院。建议行下腔静脉滤器置入。肺动脉栓塞（PE）指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍临床综合症。栓子常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。主要表现;呼吸困难，可伴咯血、胸痛、晕厥、发绀、右心衰、低血压甚至死亡。患者1月前出现左侧跟骨骨折石膏外固定术是产生血栓的原因。D-二聚体是筛选肺栓塞诊断的首选，对急性PE敏感性达92-%，阴性结果可排除PE。对长期卧床患者，应用低分子肝素预防血栓。热门评论1.张医生：小腿深静脉血栓形成，症状体征均不明显，常发展为混合型时才被发现，就延误了早期治疗。临床上应重视病史询问，仔细查体，重点下肢肿胀、深静脉压痛、Hoffman征，皮肤色暗等，血液流变学的监测，超声多勒检查，必要时行血管造影检查，以便尽早诊断，及时治疗。早期治疗是取得好疗效的关键，晚期患者肺栓塞发生率增加。2.吴医生：感觉：“D-二聚体是筛选肺栓塞诊断的首选，对急性PE敏感性达92-%，阴性结果可排除PE。”这句话有点毛病啊，D-二聚体对急性PE敏感性达92-%，不是百分百敏感，是不是就有了阴性的可能呢？谢谢。3.王医生：是否可以介入下捣栓溶栓同时置入滤器，当然没有直视下取栓彻底。4、阎医生：很成功的手术～请问术后患者是如何进行抗凝的呢？患者两年来的胸闷心慌应提前治疗的，不应该无视～
