准确、快速地诊断和治疗癌症患者的肺栓塞可改善患者预后。D-二聚体通常用于排除肺栓塞。但是癌症患者的基线D-二聚体水平通常会增加，这种关键凝血生物标志物的诊断敏感性在癌症患者中低于一般人群。然而，癌症患者发生肺栓塞可呈现正常的D-二聚体水平，虽然不常见（3％）。认识到这种罕见情况发生的可能性是决定是否进行诊断试验以评估疑似肺栓塞的关键。
案例1：急性PE
76岁女患，夜间急诊，主诉腹痛，恶心，呕吐和呼吸急促，持续3天。患者患有多发性骨髓瘤并接受pomalidomide治疗。病史：高血压，甲状腺功能减退和右束支传导阻滞。血压为/65mmHg，心率80次/分，呼吸频率18次/分，室内空气的氧饱和度为99％。没有胸痛，咳嗽或咯血。D-二聚体水平为0.28μg/mL。心电图显示稳定的右束支传导阻滞。CTPA显示右下叶肺动脉的右叶间和节段分支内的中央充盈缺损，符合急性PE。没有右心室病变的指证。患者开始接受依诺肝素治疗（70mg，皮下注射，每日两次），并住院接受进一步护理。
案例2：急性PE同时接受抗凝血治疗
24岁女患，蝶窦II期低级骨肉瘤，4年前确诊，目前门诊随访。患者主诉为：左胸部连续疼痛5小时。患者几天前曾出现呼吸短促，但无咯血、意识丧失或任何体质症状。外周脉冲并且毛细管再填充是正常的。根据听诊，胸部双侧清晰。所有其他身体检查都无明显异常。心率为次/分钟，呼吸频率为22次/分钟，血压为/90mmHg，鼻导管氧气的氧气饱和度为％（2L/min）。患者病史包括深静脉血栓形成、PE、肠易激综合征、癫痫发作和周围神经病。深静脉血栓形成和PE事件均在2个月前发生，并入院12天，包括重症监护室住院。一直接受华法林治疗。实验室结果：D-二聚体0.19μg/mL，凝血酶原时间26.9s，国际标准化比率2.41，部分促凝血酶原激酶时间52.4s。CTPA在右主肺动脉和左主肺动脉内显示急性中心PE，没有右心应变的放射学证据。患者被送往急诊室，随后出院继续服用华法林治疗方案（7.5毫克，口服，每日一次）。
案例3：亚急性或慢性PE
37岁男患，持续5天胸痛。疼痛仅位于左中肋胸骨交界处，与呼吸短促、咯血、咳嗽或发烧无关。疼痛特征为灼热感。有癌症病史，包括IV期非小细胞肺癌伴脑转移，未接受任何积极治疗。其他合并症包括PE，心包积液和高胆固醇血症的病史。PE在发病前约10个月发生，接受了达肝素治疗。在访问前2周停止了达肝素治疗。经过身体检查，患者无急性窘迫。生命体征如下：血压/84mmHg，心率90次/分，呼吸频率18次/分，氧饱和度％，D-二聚体水平为0.28μg/mL。CTPA显示左侧节段性肺动脉缺损与亚急性或慢性PE一致，但没有急性PE的证据。患者出院回家恢复达肝素治疗。
凝血级联激活后，血栓和D-二聚体均平行形成。这使得血栓的主要生物标志物D-二聚体由于其高灵敏度而成为排除VTE的有效生物标志物。D-二聚体均与经过验证的临床预测规则相结合，可有效估计疑似PE患者的预测概率并防止不必要的诊断影像学研究。与普通人群相比，癌症患者的VTE风险更高，基线D-二聚体水平更高，D-二聚体评估VTE的预测价值较低。
某些血液系统恶性肿瘤会分泌蛋白水解因子，可能一些患有血液系统恶性肿瘤和肺栓塞的患者由于D-二聚体的加速降解而具有正常的D-二聚体水平。其他可能影响D-二聚体敏感性的因素包括年龄、血栓负荷和纤维蛋白溶解活性、症状持续时间、既往VTE和炎症状态。此外，抗凝剂可能会影响常见凝血分析的结果。
癌症患者的复杂性可能影响D-二聚体作为生物标志物的敏感性，因此有效识别癌症患者合并PE且D-二聚体正常是至关重要的。
发生PE的癌症患者，虽然仅有3%的D-二聚体水平表现为正常，但应该认识到癌症患者中的这种可能性的存在。否则，可能会对已面临高度合并症的人群产生严重影响，包括癌症疾病本身。
PS：结合临床背景，不以数字论英雄；连续监测是王道。
谨慎评估、理性对待！
参考文献：JThrombThrombolysis.Jul;48(1):-.
编辑：大树
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