郭治彬医院心内科
年8月31日在巴黎举行的ESC大会上发布了第4版急性肺栓塞诊断和管理指南成为热点，相比于年版指南，新指南在诊断、风险评估、急性期治疗、慢性期治疗、特殊人群管理和随访等方面进行了更新，本文主要介绍指南更新热点。
一、年ESC/ERS急性肺栓塞诊断和管理指南要点
诊断推荐血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者诊断流程图
没有血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者诊断流程图
肺栓塞严重性和早期死亡风险评估
肺栓塞的危险分层
肺栓塞严重程度及早期（住院或30天）死亡风险的危险分层
预后评估
急性期治疗
高危肺栓塞患者急性期治疗
中危或低危肺栓塞患者急性期治疗
多学科肺栓塞团队
下腔静脉滤器
早期出院和家中治疗
治疗策略
风险校正后急性肺栓塞的管理策略
慢性期治疗和预防复发
没有癌症的肺栓塞患者抗凝方案和持续时间
合并活动性癌症的肺栓塞患者抗凝方案和持续时间
肺栓塞合并妊娠
孕期和产后6周疑似肺栓塞的诊断性检查和管理流程图
肺栓塞长期后遗症管理
肺栓塞长期后遗症的随访策略和诊断性检查流程图
参考文献：
ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismdevelopedincollaborationwiththeEuropeanRespiratorySociety(ERS):TheTaskForceforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).
二、《ESC/ERS急性肺栓塞诊断与处理指南》热点在年欧洲心脏学会（ESC）年会主会场发布了以《急性肺栓塞的诊断与处理指南》为首的5大指南。ESC上一次发布肺栓塞的临床处理指南是在年，今年ESC与欧洲呼吸学会（ERS）合作，依据近4年的新证据，推出了多达20条新推荐，提出了更为明晰的肺栓塞分层管理流程。
01与版指南相比，本次指南在诊断方面有哪些更新要点？哪些情况下不行影像学检查就可以诊断肺栓塞？
本次指南在诊断方面的变化很大。对于临床高度怀疑肺栓塞，或基本可以肯定是肺栓塞的患者，首先要确认该患者的血流动力学是否稳定，然后根据血流动力学情况，分别采取不同的诊断和治疗程序。血液动力学不稳定，主要包含三种情况：一是患者发生了猝死；二是患者出现阻塞性休克，也就是说收缩压低于90mmHg，或者需要使用血管收缩药才能使血压维持在90mmHg以上，同时伴有低灌注等一些休克的表现；三是持续性的低血压，是指患者收缩压低于90mmHg，维持时间在15分钟以上，或收缩压比原先降低了40mmHg以上。当确定了患者处于血液动力学不稳定的状态时，我们首先要确认该患者是否有生命危险，是否需要采取急救措施稳定血液动力学，能否做肺动脉CT血管造影（CTPA）。对于大部分患者，我们可以采用床旁超声心动图检查，观察该患者是否存在右心室负荷过重、右心室扩大或是肺动脉高压之类的表现，一旦确认存在，那么肺栓塞的诊断基本确立，肺栓塞治疗就可以启动了；如果患者不存在上述情况，那么该患者基本上就可以排除肺栓塞，要再去考虑其他因素。对于血液动力学不稳定的患者，如果条件允许可以考虑做CTPA，如果条件不允许，我们就先稳定该类患者的血液动力学。图1疑似高危肺栓塞伴血液动力学不稳定患者的诊断流程
如果患者的血液动力学处于稳定状态，就可以按照规定程序进行下一步的检查，也就是评估该患者的临床可能性有多大。如果患者是临床高度可能，就不需要查D-二聚体，直接做CTPA就可以了；如果患者是低度或者中度临床可能性，下一步就要先查D-二聚体，若D-二聚体是升高的，那么就可以进一步行CTPA检查，若D-二聚体没有升高，那么这些临床中度或是低度可能性的患者就基本可以排除肺栓塞了。这是肺栓塞诊断流程的一个重大变化。
图2疑似高危肺栓塞无血液动力学不稳定患者的诊断流程
02对于怀疑急性肺栓塞的患者，先抗凝还是先做诊断检查，新指南是如何推荐的？为什么这样推荐？
急性肺栓塞具有非常高的致死率，抗凝治疗是肺栓塞治疗的基石。抗凝治疗启动越早越好。不论患者是高危、中危还是低危，不论血液动力学是否稳定，只要临床高度怀疑或者是已经做出诊断，都应马上启动抗凝治疗，目的是防止因为血栓延展再发生肺栓塞，甚至导致死亡。
03对于急性肺栓塞的抗凝治疗药物选择，NOAC与传统的LMWH-VKA方案指南是怎样推荐的？如何看待这一推荐？
新型口服抗凝药（NOAC）在与传统抗凝药——肝素+华法林的对照中，几乎所有的试验都证明了NOAC作为初始治疗或是维持治疗，与传统抗凝药物的效果至少相当，甚至效果更好，也更方便和安全。
本次指南基于这些循证医学证据，对抗凝治疗进行了新的推荐和修改，把NOAC作为肺栓塞治疗的首选药物，当NOAC不能使用时，才考虑使用华法林。NOAC和华法林都是一级推荐，但NOAC排在华法林前面。
04抗凝疗程是大家比较关心的问题，新指南是如何推荐的？
有关抗凝治疗的疗程，新指南是这样推荐的——所有患者抗凝治疗的疗程至少3个月。但是，抗凝治疗仅需要3个月的患者人群还是比较少的，只限于严重可逆或者存在短暂危险因素的患者，比如存在严重创伤或是进行过大型手术，尤其是骨科手术后发生静脉血栓栓塞（VTE）的患者，他们的抗凝疗程可能是3个月，因为这些患者不存在其他的潜在危险因素，复发风险低，而抗凝治疗的疗程主要是基于复发的风险。
除此之外，其他患者的抗凝持续时间基本上都要在3个月以上，无限期甚至要终身抗凝，比如抗磷脂综合征、恶性肿瘤患者等。恶性肿瘤患者，其抗凝时间至少要6个月，之后还要再评估是否需要延长治疗，这取决于肿瘤患者的康复情况，如果康复了，可能就不需要再抗凝了；如果情况不稳定，可能就要无限期抗凝，直至去世或是康复。05新版指南对急性肺栓塞抗凝诊疗的推荐能给我国临床实践带来哪些启示？
首先，VTE的综合防控非常重要，需要我们提高预防意识，采取预防为主的措施。
其次，对于肺栓塞的诊断，我们要按照新指南的推荐规范诊断流程，将患者分为血液动力学稳定和不稳定两种情况。诊断流程的规范，一方面可以早期发现高危患者，能够及时采取治疗措施，避免这类患者发生死亡；另一方面也能避免患者进行过度的检查以及不适当的治疗和住院。
最后，规范化治疗对于患者来讲也是非常重要的。本次发布的新版指南对于抗凝的疗程做了特别具体的规定，这一点对于预防复发、防止因再发VTE导致死亡，甚至防止VTE导致的慢性血栓栓塞性肺动脉高压都具有非常重要的意义。
三、《ESC/ERS急性肺栓塞诊断与处理指南》要义下面我们通过比较新旧两版指南来了解新指南的要义：急性高危肺栓塞的定义更明确而完整
新版指南指出，高危急性肺栓塞的病理机制核心是右室衰竭。右室功能下降使得左室前负荷下降，心脏排出量下降，出现血流动力学不稳的表现：持续性低血压，继之梗阻性休克，最终导致死亡。年版指南（旧版）中将合并休克或低血压定义为高危，具体描述仅提及持续性低血压，年版指南（新版）将急性高危肺栓塞的定义更新为出现血流动力学不稳定的急性肺栓塞，并给出血流动力学不稳定的明确定义：1）心脏骤停：需要心肺复苏；2）梗阻性休克：收缩压90mmHg或足够的充盈状态下仍需要血管收缩药物帮助才能达到收缩压≥90mmHg；末端器官低灌注（精神状态改变、发冷、皮肤湿冷、少尿或无尿，血清乳酸增高）；3）持续性低血压：没有新发生的心律失常、低血容量或败血症的情况下，收缩压90mmHg或下降≥40mmHg，持续超过15分钟。新版指南在旧版指南的基础上，补充了心脏骤停和梗阻性休克两种状态，定义更明确而完整。诊断流程，突出右室功能的评估
诊断流程中，对于高危的患者，优先考虑床旁经胸心超，根据是否存在右心室功能不全进行第一步分流。_
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_新版vs.旧版；注：CTPA，计算机断层扫描肺血管造影
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_新版vs.旧版新旧指南均根据是否为高危来制定诊断流程，对于非高危的患者诊断流程基本保持不变，对于高危患者的诊断流程的建议改变，主要体现在右室功能的判定上。由于高危急性肺栓塞的病理机制核心是右室衰竭，加之床旁心超的可行性强，因此对于高危患者的诊断，首先推荐进行右室功能的判定，并据此进行第一步分流。与旧版指南相比，心超判定无右室功能不全的患者可以不进行CTPA，换言之，没有右室功能不全却出现血流动力学障碍的患者，肺栓塞引起的的可能性下降，应寻找其他导致血流动力学障碍的原因。
基于风险的处理策略，更加细化
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_新版vs.旧版（左右滑动查看）；注：PESI，肺栓塞严重指数；sPESI，简化的PESI评分。从推荐治疗流程上看，首先，新版指南对于非高危的患者，仍然更重视右室功能不全的判定，提示即使没有血流动力学障碍，早期出现右室功能不全的表现，即为中危，应该高度警惕；第二，新版指南提出肌钙蛋白升高，提示风险增加。第三，新版指南对于高危患者的处理建议更全面，包括血流动力学支持，中高位患者的补救性再灌注推荐强度增加；最后，新版指南的流程更全面地考虑了患者的后续治疗和护理条件，并据此决定是否尽早出院。
整合随访流程
注：CTEPH，慢性血栓栓塞性肺高压；CPET，心肺运动试验新版版指南整合了旧版指南的慢性血栓栓塞性肺高压筛查和处理流程，提出完整的随访流程。新版指南提出急性肺栓塞后3-6个月须随访、重新评估风险，警惕慢性血栓栓塞性肺高压。另外，新版指南肯定了NT-proBNP增高和心肺运动试验对于CTEPH可能性的预测价值。抗凝建议的更新
1.起始抗凝所有疑似肺栓塞患者，即使还没有明确诊断，就应该开始抗凝。尽管新指南的I类推荐中，仍然推荐肠道外抗凝为起始抗凝方案，但新指南也提到NOACs同样起效快，已经有III期临床研究证实不劣于传统的肠道外抗凝策略。这里所指的III期临床研究，主要是指年发表的EINSTEIN–PE研究和年发表的AMPLIFY研究。EINSTEIN–PE研究为随机开放标签研究，入选了名急性症状性肺栓塞患者，证实了起始用利伐沙班15mgbid3周继之利伐沙班20mgqd对症状性静脉血栓栓塞复发的预防作用不恶劣于起始依诺肝素继之华法林的经典方案，且大出血减少。AMPLIFY研究为随机双盲研究，入选了例急性静脉血栓栓塞患者，证实起始用阿哌沙班10mgbid7天继之5mgbid6个月对预防症状性静脉血栓栓塞复发或静脉血栓栓塞引起的死亡的作用，不劣于依诺肝素继之华法林的经典方案，而出血显著减少。2.抗凝持续的时间急性肺栓塞口服抗凝的时间，原则上至少3个月。3个月以后，应根据复发栓塞风险与抗凝出血风险的评估和权衡，决定是否延长抗凝时间。由于NOACs的出血风险相对华法林小，因此使得延长抗凝的建议更增强。但即使在NOAC的III期临床试验中，延长静脉血栓栓塞患者抗凝治疗时约1%发生大出血，临床相关非大出血高达6%，因此指南提醒临床中仍应白癜风皮肤健康普查白癜风如今最好的手术方法