无论是西方国家还是国内，急性肺栓塞（APE）的误诊漏诊仍十分普遍，这与对主要诊断技术的认识存在欠缺、忽视基础疾病、危险因素筛查以及对VTE复发风险重视程度不够等有关。临床中如何才能减少误诊、漏诊的发生呢？在年9月6日召开的第五届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上，来自中医院的徐希奇教授代替荆志成教授，以“如何早期快速诊断急性肺栓塞并减少误诊漏诊”为题发表了精彩演讲。
西方国家APE误诊漏诊仍十分普遍
在西方国家，每16秒就有一人发生静脉血栓栓塞症（VTE），每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过,。肺栓塞（PE）是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%。西方国家通过人群流行病学调查研究，发现急性肺栓塞发病率逐年增加（图1）。无论是美国、西班牙、澳大利亚，在过去15年急性肺栓塞发病率升高，而死亡率却下降，这可能与积极治疗或过度诊断有关（图2）。研究发现，西方国家约61%的深静脉血栓形成（DVT）在临床上是无症状的，易被漏诊；32%的DVT患者发生无症状PE。在VTE相关的死亡中，仅有7%是在生前诊断为PE，59%生前并未诊断为PE。因此，直至现在VTE对临床医师而言仍然是巨大的挑战。
图1.西方国家APE发病率
图2.APE死亡率下降
国内肺栓塞患病率呈增高趋势
国内VTE高危人群，如重度瘫痪患者、急性脑卒中住院患者、老年急症内科住院患者、膝关节置换术后、髋关节置换术后等人群的患病率与欧美国家相当。总体而言，我国肺栓塞患病率呈迅速增高趋势，这主要归因于：临床医师诊断技术提高；人口老龄化导致患病绝对数量的上升；吸烟、饮酒、不合理饮食、缺乏运动等不良生活方式；经济舱综合症。
在我国，很多医院医师的诊断意识并不强，不知晓急性肺栓塞是一种常见心血管疾病，对急性肺栓塞临床危害性认识不足。VTE是仅次于急性心肌梗死和脑卒中排位第三的常见血管疾病，PE的年发病率为39-/10万，并且随年龄增加而升高，80岁以上人群发病率为50岁的8倍。而急性肺栓塞已成为第三位常见致死性心血管疾病，美国每年约30万人死于肺栓塞。澳大利亚PE注册研究发现，平均随访4年的死亡率高达36%。年中国心血管病报告显示，年~年全国60医院肺栓塞的住院发生率为/10万。
APE临床表现缺乏特异性APE的临床表现缺乏特异性，是导致APE难以被发现，难以被诊断的主要原因。APE的临床表现缺乏特异性，取决于栓子大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状，较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。
有时昏厥可能是肺血栓栓塞症（PTE）的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：①胸痛：为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯血；③呼吸困难。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。
如何早期快速诊断APE首先，临床医师需强化急性肺栓塞诊断意识；其次，熟悉心电图特点：S1Q3T3、V1导联QR波形、V1-4导联T波倒置、RBBB或窦性心动过速等；第三，及时检测D-二聚体并正确解读结果；第四，重视超声心动图的提示诊断价值；第五，合理应用CTPA和肺灌注显像；第六，与急性冠脉综合征、主动脉夹层等心血管急重症进行鉴别。对于初诊的急性呼吸困难患者，需开阔思路，不仅要考虑呼吸系统疾病，还需考虑心血管疾病，该患者既有左心衰的可能也有肺血管疾病的可能。为了让患者避免接受过多没必要的检查，制定了8项肺栓塞排除标准（PERC），如果患者符合以下所有标准，则不必启动PE的筛查：年龄50岁、脉搏次/分、SaO%、无单侧下肢水肿、无咯血、无近期外伤史或手术史、无VTE病史、无口服激素史。D-二聚体及其结果解读低度急性肺栓塞可疑的患者，通过高敏或中敏方法检测D-二聚体水平正常则可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者，即使检测示D-二聚体水平正常，仍需进一步检查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主张检测D-二聚体水平，此类患者无论采取何种检测方法、结果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行CT肺动脉造影进行评价。
对于D-二聚体结果的解读应注意：1.对于年龄小于50岁的患者界值通常为ng/ml，对于50岁以上的患者界值为年龄×10ng/ml；2.ELISA法优于定量乳胶凝集试验和全血聚集试验；3.D-二聚体增高时要考虑到血栓以外因素；4.低度、中度可能患者排除急性VTE敏感性约95%；5.对临床高度可能也常规进行检测，溶栓或抗凝治疗过程中D-二聚体水平变化与疗效密切相关；6.VTE患者停用抗凝药物一个月后D-二聚体升高患者较D-二聚体正常患者，血栓复发风险增加5倍。PROLONG研究初期和延长期结果显示，中断抗凝1个月D-二聚体阳性，继续抗凝显著获益。
不同影像学检查
（1）CT肺动脉造影：其优点为快速、可确诊；敏感性和特异性较高；可评价右心功能；是高度可疑肺栓塞的一线选择；是低中度可疑且D-二聚体升高患者的二线选择。其缺点为射线量大、对比剂肾病、确定段及亚段动脉水平栓塞情况较困难。特别值得注意的是，CTPA应认真解读，既要避免误诊漏诊，也要避免过度诊断。
（2）肺通气灌注显像（V/Q）：由于CTPA的普及，V/Q显像受检率在降低，但肺灌注显像具有安全性高和过敏反应发生率低的优点，辐射剂量低于CTPA。其优先用于年轻女性、孕妇、碘造影剂过敏病史或有其他严重过敏病史患者、肾功能衰竭及骨髓瘤患者。V/Q结果正常患者可排除PE，结果阳性排除其他可能导致肺灌注节段性缺失的情况，如大动脉炎、慢性血栓栓塞性肺高压、纤维纵隔炎等疾病。
（3）肺动脉造影：在过去是诊断PE的金标准，因其有创性等特点使目前地位明显下降。肺动脉造影适用于其他无创检查手段无法确诊时，或拟行介入治疗时。
危险因素筛查
欧美人种易栓症的最常见因素（14-26%）为因子VLeiden和凝血酶原GA，但国内鲜有报道。我国最常见的易栓因素是蛋白S和蛋白C缺乏，分别可占我国VTE人群的13.9%和10.3%。筛查时，需完善易栓三项（抗凝血酶Ⅲ、蛋白S、蛋白C）、全套凝血因子、同型半胱氨酸、狼疮抗凝物和抗凝脂抗体等检测，在检测时需注意抗凝药物对检测结果的影响。此外，恶性肿瘤是需要重点筛查的危险因素。
所有VTE患者，约20%发生于肿瘤患者，10%特发性VTE在2年内发现肿瘤。肿瘤患者新发VTE风险高，15%肿瘤患者有症状VTE，肿瘤血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗患者风险增加6.5倍，肿瘤术后VTE发生率高达40%。肿瘤患者血栓复发的风险增加3倍。恶性肿瘤合并VTE死亡风险高，合并VTE的病死率增加2-8倍，9%的恶性肿瘤患者死于VTE，肿瘤合并VTE死亡风险增加4倍，猝死患者的尸检显示PTE的检出率为45-55%。在肿瘤筛查中，需筛查如下指标：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）、癌抗原（CA）、癌抗原（CA）。尽管肿瘤标记物筛查敏感度不高、特异度不强，但仍是无症状肿瘤筛查的重要手段。
诱因和危险因素是决定抗凝治疗综合策略的关键，因此在肺栓塞诊断明确之后需要调查血栓形成的原因和危险因素。因为永远不存在一次性血栓事件，所以预防下一次血栓事件发作始终是肺栓塞管理的核心。
小结
急性肺栓塞不仅是常见的心血管疾病，也是第三位最常见致死性心血管疾病。临床医师应强化急性肺栓塞的诊断意识，熟悉D-二聚体、CTPA、肺V/Q显像及肺动脉造影等检查的价值和作用。CTPA结果解读一定要密切结合临床，因为肺循环本身就是一个生理性过滤器且具有强大内源性溶栓功能。在临床诊疗中，不能仅满足于急性肺栓塞的诊断，探讨其危险因素或基础疾病同样重要。
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